宫颈癌是女性常见生殖系统恶性肿瘤，宫颈癌的发病率呈上升趋势^[1]。宫颈癌根治术是目前治疗早期宫颈癌的主要方法。肿瘤患者免疫功能减弱，麻醉和手术刺激会明显抑制机体的免疫功能，免疫功能的下降会提高术中游离肿瘤细胞的存活率，加速肿瘤细胞的生长和转移，还会引发术后感染或脓毒血症，因此，保护宫颈癌患者的免疫功能非常重要^[2-3]。相对于开腹手术，腹腔镜下宫颈癌根治术不仅有术中出血少、住院时间短和活动恢复早的优势，而且对淋巴细胞的数量和功能具有一定保护作用，因此，腹腔镜下宫颈癌根治术的应用越来越广泛^[4-5]。为了配合手术的积极开展，更好地保护宫颈癌患者的免疫功能，笔者探讨了采用不同麻醉药物行麻醉诱导对宫颈癌手术患者免疫功能的影响，为宫颈癌患者选择更加合适的麻醉药物提供参考依据。

河南省人民医院2015年12月至2016年12月于全身麻醉下行腹腔镜下宫颈癌根治术患者60例为研究对象。所有患者术前均无肝、肾、心、肺等重要器官功能的异常，无接受放射治疗或化学治疗史。用随机数字表法将患者分为羟考酮组及舒芬太尼组各30例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均＞0.05), 见表 1。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

表 1

表 1 羟考酮组及舒芬太尼组一般资料比较 项目 羟考酮组(30例) 舒芬太尼组(30例) P值 年龄(岁) 35.36±8.79 38.02±10.36 0.288 体质量(kg) 56.89±7.32 53.64±8.25 0.112 美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ/Ⅱ级 10/20 12/18 0.592 FIGO分期[例(%)] 0.940   Ⅰa2 12(40.00) 11(36.67)   Ⅰb1 4(13.33) 6(20.00)   Ⅰb2 5(16.67) 5(16.67)   Ⅱa1 4(13.33) 2(6.67)   Ⅱa2 3(10.00) 4(13.33)   Ⅱb 2(6.67) 2(6.67) 病理分型[例(%)] 0.317   鳞状细胞癌 26(86.67) 23(76.67)   腺癌 4(13.33) 7(23.33)

表 1 羟考酮组及舒芬太尼组一般资料比较

2组术前均禁饮禁食8 h，入手术室后行常规心电图、呼吸、血压和血氧饱和度监测。羟考酮组静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、羟考酮0.25 mg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后经微量泵泵入瑞芬太尼0.1~0.2 μg/ (kg · min)、顺阿曲库铵0.2 μg/ (kg · min)行麻醉维持，并复合微量泵持续泵入异丙酚，调整异泊酚浓度维持脑电双频指数(BIS)在50~60之间。舒芬太尼组静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg行麻醉诱导和气管插管，术中麻醉维持与羟考酮组相同。腹腔镜下宫颈癌根治术对患者创伤较大，手术时间较长，故2组术中均输入一定的液体以维持循环稳定。术中输入晶体液和胶体液的比值为2~3: 1，晶体液以乳酸钠林格液为主，胶体液以羟乙基淀粉为主。所有术中麻醉操作均由同一组麻醉医师进行。

分别在麻醉诱导前30 min(T0)、手术结束时(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3) 和术后72 h(T4) 采集患者外周血2 ml，将其收集到真空抗凝试管(乙二胺四乙酸管)中混匀，迅速送到血液实验室。用EPICS2 Elite流式细胞仪(美国产)检测T淋巴细胞(CD3⁺细胞、CD4⁺细胞、CD8⁺细胞、CD4⁺/CD8⁺)、自然杀伤细胞(NK)、B淋巴细胞的水平。

采用SPSS 13.0处理数据。符合正态分布的计量资料以$\overline x \pm s$表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前、后的比较采用配对t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2组术中均无严重的器官和组织损伤，无大出血，无输入任何血制品。2组的失血量、晶体输入量、胶体输入量、尿量和术中并发症等比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 2。

表 2

表 2 羟考酮组及舒芬太尼组手术一般情况比较 项目 羟考酮组(30例) 舒芬太尼组(30例) P值 手术时间(min) 278.19±29.34 259.63±32.05 0.022 失血量(ml) 426.82±85.73 451.27±101.38 0.317 晶体输入量(ml) 1624.25±218.56 1701±234.12 0.195 胶体输入量(ml) 689.27±123.72 715.83±99.84 0.364 尿量(ml) 701.45±193.47 683.26±217.56 0.733 术中并发症[例(%)] 2(6.67) 4(13.33) 0.389

表 2 羟考酮组及舒芬太尼组手术一般情况比较

T0时，2组淋巴细胞的数量和CD4⁺/CD8⁺差异均无统计学意义(P均＞0.05)。与T0比较，T1时2组的CD3⁺细胞(羟考酮组t=6.010、P＜0.001，舒芬太尼组t=8.019, P＜0.001)、CD4⁺细胞(羟考酮组t=6.859、P＜0.001，舒芬太尼组t=8.312、P＜0.001)、CD4⁺/CD8⁺(羟考酮组t=4.952、P＜0.001，舒芬太尼组t=8.790, P＜0.001) 均下降。与羟考酮组比较，T2时舒芬太尼组的CD3⁺细胞(t=7.580, P＜0.001)、CD4⁺细胞(t=4.295, P＜0.001) 更少，CD4⁺/CD8⁺(t=6.773, P＜0.001) 更小，且B淋巴细胞(t=9.963, P＜0.001) 也更少，直到T4时，淋巴细胞才逐步恢复至麻醉前水平，见表 3。

表 3

表 3 羟考酮组及舒芬太尼组不同时间点淋巴细胞计数$(\overline x \pm s)$ 项目 T0 T1 T2 T3 T4 CD3+细胞(103/μl) 羟考酮组 1.76±0.32 1.34±0.21a 1.05±0.15a 1.24±0.26a 1.85±0.37 舒芬太尼组 1.82±0.45 1.02±0.31ab 0.67±0.23ab 1.31±0.25a 1.79±0.28 CD4+细胞(103/μl) 羟考酮组 1.18±0.27 0.81±0.12a 0.86±0.33a 1.09±0.21 1.01±0.22 舒芬太尼组 1.12±0.31 0.59±0.16ab 0.54±0.24ab 0.87±0.15ab 0.81±0.14a CD8+细胞(103/μl) 羟考酮组 0.64±0.28 0.71±0.16 0.38±0.11a 0.69±0.17 0.71±0.31 舒芬太尼组 0.72±0.17 0.81±0.09 0.43±0.14a 0.62±0.25 0.68±0.27 CD4+/CD8+ 羟考酮组 1.70±0.55 1.15±0.26a 1.32±0.27a 1.36±0.41a 1.55±0.25 舒芬太尼组 1.61±0.47 0.65±0.37ab 0.83±0.29ab 1.05±0.33ab 1.36±0.34a NK (103/μl) 羟考酮组 0.59±0.12 0.51±0.27 0.31±0.25a 0.47±0.21 0.59±0.24 舒芬太尼组 0.63±0.25 0.65±0.19 0.36±0.15a 0.56±0.30 0.69±0.32 B淋巴细胞(103/μl) 羟考酮组 0.42±0.07 0.21±0.07a 0.20±0.08a 0.36±0.14 0.51±0.18 舒芬太尼组 0.47±0.15 0.19±0.04a 0.05±0.02ab 0.25±0.16a 0.50±0.16 注：与T0比较，aP＜0.05；与羟考酮组比较，bP＜0.05

表 3 羟考酮组及舒芬太尼组不同时间点淋巴细胞计数$(\overline x \pm s)$

2组的尿路感染、阴道感染、发热住院时间和尿管留置时间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，2组均未出现肠梗阻、深静脉血栓、伤口感染和肺部感染，见表 4。

表 4

表 4 羟考酮组及舒芬太尼组术后情况比较 项目 羟考酮组(30例) 舒芬太尼组(30例) P值 住院时间(d) 7.98±1.05 8.13±1.25 0.617 尿管留置时间(d) 3.86±1.16 4.02±1.30 0.617 肠梗阻[例(%)] 0 0 - 深静脉血栓[例(%)] 0 0 - 伤口感染[例(%)] 0 0 - 尿路感染[例(%)] 1(3.33) 2(6.67) 0.554 肺部感染[例(%)] 0 0 - 阴道感染[例(%)] 1(3.33) 3(10.00) 0.301 发热[例(%)] 1(3.33) 5(16.67) 0.085

表 4 羟考酮组及舒芬太尼组术后情况比较

人体的免疫功能主要包括特异性免疫及非特异性免疫，发挥特异性免疫作用的主要是具有免疫活性的T淋巴细胞和B淋巴细胞。在机体抗肿瘤免疫中，细胞免疫占主要地位^[6]。CD3⁺细胞代表着细胞免疫总体水平，CD3⁺细胞减少说明机体的免疫功能受抑制。CD4⁺细胞是辅助T淋巴细胞，其作用是辅助其他免疫细胞参与免疫应答反应。CD4⁺/CD8⁺是反映机体免疫平衡状况的敏感指标，该比值降低或者倒置是细胞免疫功能受抑制的表现。NK对病毒感染及阻止肿瘤形成、生长、播散和转移也起着非常关键的防御作用^[7-9]。

恶性肿瘤患者术前存在免疫抑制现象和自身免疫监视能力下降，全身麻醉、手术创伤和术后疼痛可使其免疫功能进一步下降^[10]。阿片类药物是全身麻醉中不可缺少的药物，在本研究中，笔者比较了2种阿片类药物——舒芬太尼和羟考酮对腹腔镜下宫颈癌根治术患者免疫功能的影响，结果表明，与T0时比较，T1时2组的CD3⁺细胞、CD4⁺细胞、CD4⁺/CD8⁺均下降，提示全身麻醉和手术创伤会使患者免疫功能下降，这与易斌等^[10]的研究结果相似。可能的原因是，阿片受体不但存在于中枢神经系统，亦大量分布于免疫细胞，包括淋巴细胞、NK及巨噬细胞等，阿片类药物一方面作用于免疫细胞表面的μ受体，直接抑制免疫系统，另一方面可通过中枢神经系统的μ受体激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及交感神经-肾上腺髓质系统，诱发糖皮质激素和儿茶酚胺释放，从而抑制细胞免疫功能。亦有研究者发现，阿片类药物通过诱导淋巴细胞凋亡而抑制免疫功能^[11]。

本研究结果还显示，与羟考酮组比较，T2时舒芬太尼组患者的CD3⁺细胞、CD4⁺细胞和CD4⁺/CD8⁺更少(小)，B淋巴细胞也更少，这提示在行腹腔镜下宫颈癌根治术时，应用羟考酮行麻醉诱导对患者免疫功能的抑制作用更轻，其中可能原因是，舒芬太尼和羟考酮虽同属于阿片类药物，但羟考酮不仅可以激动μ受体，还可以激动κ受体，其通过激动κ受体能更好地抑制内脏性疼痛从而减弱术后疼痛的程度，降低机体术后应激反应，保护机体免疫功能^[12]。

综上所述，舒芬太尼和羟考酮行麻醉诱导均可抑制腹腔镜下宫颈癌根治术患者免疫功能，但是羟考酮的抑制作用较轻。