宫颈癌是发展中国家妇女中最常见、发病率最高的恶性肿瘤。近年来，宫颈癌发病呈年轻化趋势^[1]。据统计，我国宫颈癌的发病率为8.98/10 000，病死率为2.13/10 000^[2]。从宫颈癌前病变逐步演化为宫颈癌是一个较长的过程。目前认为，降低宫颈癌发病率可以通过对宫颈上皮内瘤变(CIN)的早期干预来实现^[3]。液基薄层细胞学(TCT)是宫颈癌筛查的重要方法，用于宫颈病变的普查，通过筛查出宫颈存在异常细胞发现宫颈病变。目前公认高危型人类乳头瘤病毒(HR-HPV)与宫颈癌的发生和发展密切相关^[4]。HPV检测已经成为宫颈癌的主要筛查手段。HPV感染检测和TCT检查是目前宫颈癌筛查的主要手段，再联合阴道镜下活组织检查(活检)，是目前宫颈癌及癌前病变早期发现、早期诊断的主要方式。本研究探讨了联合应用TCT、HR-HPV分型检测及阴道镜在宫颈病变的筛查及诊断中的价值，现报告如下。

2014年10月~2016年12月在广州市红十字会医院妇科门诊进行TCT检查的患者中，筛查结果阳性287例，患者年龄20~65岁、中位年龄33岁，均无急性生殖道炎症、无盆腔放射治疗病史、无宫颈及子宫手术史。

对287例TCT阳性患者进行21个HR-HPV基因型检测。其中168例行阴道镜检查，观察是否有局限性点状血管、镶嵌异型血管及白斑等异常，在宫颈检查异常处取宫颈组织，如果阴道镜检查未发现异常，则常规在宫颈3点、6点、9点、12点处取宫颈组织，所取组织标本经10%甲醛固定后送病理学检查。

采用Bethesda系统(TBS)分级，分为阴性、非典型鳞状细胞(ASC)、鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)。其中ASC包括未明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)。以ASC或以上级别为阳性。

根据凯普HPV-DNA分型一次检测标准，根据检测结果判断患者是否有HR-HPV，即HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等15种HPV分型感染。

根据阴道镜宫颈活检的病理学结果分为正常或炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。由于本研究中CINⅡ和CINⅢ的例数较少，故将两者合并统计为CINⅡ~Ⅲ。

采用SPSS 13.0处理数据。TCT、HR-HPV检测及宫颈活检的组织病理结果以百分率表示，组间比较采用列联表χ²检验和χ²趋势检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

287例TCT阳性患者中，ASC 180例(63%)、LSIL 86例(30%)，HSIL 21例(7%)。TCT级别越高，HPV感染率越高(χ²趋势检验，P < 0.01)，见表 1。

表 1

表 1 不同级别TCT诊断结果的HR-HPV感染情况分析 例(%) TCT结果 例数 HR-HPV感染 χ2值 P值 阳性 阴性 ASC 180 57(32) 123(68) LSIL 86 67(78) 19(22) 68.179 < 0.001 HSIL 21 20(95) 1(5) P值a < 0.001 注：aχ2趋势检验

表 1 不同级别TCT诊断结果的HR-HPV感染情况分析

287例TCT阳性患者中，行阴道镜下宫颈多点活检168例。该168例中，HPV阳性82例(49%)，阴性86例(51%)。病理学级别越高，HPV感染率越高(χ²趋势检验，P < 0.01)，见表 2。82例HR-HPV感染者中，NILM 1例(1%)、CINⅠ65例(79%)、CINⅡ~Ⅲ16例(20%)，CINⅠ或以上级别者占99%；86例HPV阴性的患者中，病理学为CINⅠ或以上者占51% (44/86)，其中主要为CINⅠ者。

表 2

表 2 不同级别活检结果的HR-HPV感染情况分析 例(%) 活检结果 例数 HR-HPV感染 χ2值 P值 阳性 阴性 NILM 43 1(2) 42(98) CINⅠ 108 65(60) 43(40) 56.747 <0.001 CINⅡ~Ⅲ 17 16(94) 1(6) P值a < 0.001 注：aχ2趋势检验

表 2 不同级别活检结果的HR-HPV感染情况分析

180例ASC患者中，行阴道镜下宫颈多点活检102例。该102例中，无病理性改变42例，其中41例无感染HR-HPV，见表 3。

表 3

表 3 ASC患者中HR-HPV感染与病理学分级情况分析 例(%) 活检结果 例数 HR-HPV感染 阳性 阴性 NILM 42 1(2) 41(98) CINⅠ 59 26(44) 33(56) CINⅡ~Ⅲ 1 1(1/1) 0(0/1)

表 3 ASC患者中HR-HPV感染与病理学分级情况分析

近年来，我国的宫颈癌发病率每年以2% ~3%的速度增长，且患者年龄有年轻化趋势。早期宫颈癌患者的5年生存率高达80% ~90%，正确、有效的宫颈癌筛查手段是防治宫颈癌的关键^[5]。宫颈癌的发生和发展一般为渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为经历以下几个阶段：增生、非典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。并不是所有的癌前病变均发展成为浸润癌，70%的低度宫颈癌前病变能自然转归或维持不变，大约70%宫颈高度病变，如果得不到及时发现和有效治疗，经过7~10年有可能发展成宫颈癌^[6]。

HPV是宫颈癌的最主要致病因素，约95%的宫颈癌患者中存在HPV感染^[7]。有学者报道，轻度宫颈病变是因为HPV感染引起宫颈鳞状上皮细胞的细胞形态变化和结构异常^[8]。在欧美发达国家中，HPV检测已作为常规筛查项目^[9-10]。2009年，国际癌症组织公布了与宫颈癌密切相关的14种HR-HPV分型^[11-12]。本研究显示，随着细胞学和病理学诊断级别的升高，HR-HPV感染率升高，CINⅡ~Ⅲ者的HR-HPV感染率超过90%；82例HR-HPV感染者中，CINⅠ或以上级别者占99%。结果表明HR-HPV检测可有效检出宫颈病变。

近年，TCT在临床广泛应用于宫颈癌筛查，但其假阳性率均较高，易致过度诊疗^[13]。TBS分级中的ASC可能为炎症反应、刺激等的良性反应性改变，也可能为癌前病变甚至宫颈癌^[14-15]。本研究中102例经TCT诊断为ASC且有阴道镜活检结果的患者中，无病理性改变42例，其中41例无感染HR-HPV。因此，当TCT诊断为ASC情况，可以通过检测是否存在HR-HPV感染分诊，如果感染HR-HPV，再进一步行阴道镜检查。

综上所述，HR-HPV检测可作为TCT筛查宫颈病变的有效补充方法，两者结合有助降低过度诊疗的风险。