糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见的慢性并发症之一，我国流行病学数据表明30%~50%的糖尿病患者合并DKD^[1]。多国指南指出，尿微量白蛋白与肌酐比值(UACR)能反映肾脏蛋白的排泄量，肾小球滤过率(GFR)是评估肾脏功能的重要指标^[2]。美国糖尿病协会(ADA)指南虽然指出要综合考虑UACR和估算GFR(eGFR)来诊断DKD，但未提供联合诊断方法^[2]。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)提出联合UACR和eGFR诊断慢性肾脏疾病(CKD)的方法，但未针对DKD人群提供建议^[3]。笔者见目前我国尚无根据3种诊断方法(单独使用UACR、eGFR或联合UACR和eGFR)对DKD进行分析的报道，故探讨了3种诊断方法诊断DKD的比率及相关影响因素，为DKD的早期诊断提供参考。

2013年1月至2015年12月于我院内分泌科住院的2型糖尿病患者1 254例为研究对象，其中男706例、女548例，年龄64(58, 71) 岁，病程9(4, 14) 年，所有患者均符合WHO 1999年糖尿病诊断标准。1 254例符合以下纳入及排除标准，纳入标准：按照糖尿病诊断标准明确诊断为2型糖尿病；有UACR及eGFR资料。排除标准：合并需要糖皮质激素治疗的严重内分泌疾病，如甲状腺相关性眼病、肾上腺皮质增生症等；合并感染，白细胞＞10×10⁹/L、超敏CRP＞10 mg/L或有尿路感染；合并恶性肿瘤；合并其他慢性肾脏疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

收集研究对象以下资料：① 临床资料, 包括性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史，测量血压、身高、体质量，计算BMI；② 血液生化检查结果，包括血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、24 h尿蛋白、胆红素、HDL-C、LDL-C、总胆固醇、甘油三酯、GHbA_1c等指标，并根据肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式估算GFR。按采用UACR、eGFR、UACR联合eGFR 3种不同的诊断方法将患者分为单纯糖尿病组及DKD组：① 采用UACR诊断方法，UACR＜30 mg/g为DM组，共829例；UACR≥30 mg/g为DKD组，共425例。② 采用eGFR诊断方法，eGFR≥60 ml/(min·1.73 m²)为DM组，共1 055例；eGFR＜60 ml/(min·1.73 m²)为DKD组，共199例。③ 采用UACR联合eGFR诊断方法：eGFR≥60 ml/(min·1.73 m²)且UACR＜30 mg/g为单纯糖尿病组，共769例；eGFR＜60 ml/(min·1.73 m²)或UACR≥30 mg/g为DKD组，共485例。比较3种诊断方法中的2个分组的临床和生化特征。

采用SPSS 13.0进行数据分析，采用K-S进行正态性检验，正态分布数据以x±s表示，非正态分布数据以中位数(上、下四分位数)表示；正态分布2组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据使用Log转换为正态分布后再用独立样本t检验比较；多因素分析采用Logistic回归^[4]。P＜0.05为差异有统计学意义。

采用UACR诊断DKD 425例(33.9%)，采用eGFR诊断DKD 199例(15.9%)，采用UACR联合eGFR诊断DKD 485例(38.7%)。

UACR诊断方法：DKD组年龄、病程、BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯水平均高于单纯糖尿病组(P均＜0.05)；DKD组血红蛋白、白蛋白、直接胆红素(DBIL)水平均低于单纯糖尿病组(P均＜0.05)；2组总胆固醇、LDL-C、GHbA_1c比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

eGFR诊断方法：DKD组年龄、病程、收缩压水平均高于DM组(P < 0.05)；DKD组DBP、Hb、白蛋白、DBIL、TC、LDL-C、GHbA_1c水平低于单纯糖尿病组(P均＜0.05), 2组间BMI、甘油三酯比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

UACR联合eGFR诊断方法：DKD组年龄、病程、BMI、收缩压、甘油三酯水平均高于单纯糖尿病组(P均＜0.05)；DKD组血红蛋白、白蛋白、DBIL、LDL-C水平均低于单纯糖尿病组(P均＜0.05)；2组舒张压、总胆固醇、GHbA_1c比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。具体见表 1。

表 1

表 1 UACR、eGFR或UACR联合eGFR诊断下的DKD组及单纯糖尿病组的临床特点比较 项目 UACR t值 P值 eGFR t值 P值 UACR联合eGFR t值 P值 DKD组425例 单纯糖尿病组829例 DKD组199例 单纯糖尿病组1 055例 DKD组485例 单纯糖尿病组769例 年龄(岁) 64(58, 70) 64(57, 70) -3.945 < 0.001 64(58, 72) 64(57, 69) -10.97 < 0.001 67(61, 75) 63(56, 69) -7.545 < 0.001 病程(年) 9(5, 14) 8(3, 13) -6.031 < 0.001 9(4, 14) 8(3, 13) -5.036 < 0.001 10(6, 16) 7(3, 12) -6.397 < 0.001 BMI(kg/m2) 24.9(22.9, 27.2) 24.5(22.7, 26.7) 2.465 0.009 24.7(22.8, 27.0) 24.6(22.7, 26.9) 0.213 0.785 24.7(22.3, 26.4) 24.3(22.7, 27.0) 2.843 0.005 收缩压(mm Hg) 138(126, 150) 134(122, 147) -7.922 < 0.001 138(125, 150) 136(124, 149) -3.431 < 0.001 140(130, 154) 133(122, 146) -7.108 < 0.001 舒张压(mm Hg) 78(70, 86) 78(70, 84) -2.206 0.009 78(70, 86) 79(70, 86) 2.236 0.02 78(70, 86) 79(70, 85) -0.142 0.897 血红蛋白(g/L) 135(123, 146) 135(125, 147) 3.656 < 0.001 135(122, 146) 137(126, 148) 10.739 < 0.001 134(121, 145) 137(126, 147) 5.879 < 0.001 白蛋白(g/L) 41(39, 44) 42(39, 44) 4.629 < 0.001 41(39, 44) 42(39, 44) 5.339 < 0.001 41(38, 43) 42(39, 45) 5.253 < 0.001 DBIL(μmol/L) 4.0(3.0, 5.2) 4.1(3.1, 5.3) 2.849 0.004 4.0(3.0, 5.2) 4.1(3.0, 5.3) 2.147 0.022 4.0(3.0, 5.2) 4.2(3.1, 5.3) 2.815 0.004 总胆固醇(mmol/L) 4.13(3.53, 4.88) 4.17(3.47, 4.92) -0.510 0.804 4.16(3.45, 4.95) 4.21(3.58, 4.93) 2.382 0.024 4.11(3.44, 4.88) 4.24(3.57, 4.94) 1.458 0.161 甘油三酯(mmol/L) 1.39(0.97, 2.14) 1.37(0.93, 2.06) -3.208 < 0.001 1.37(0.96, 2.09) 1.38(0.95, 2.08) -0.491 0.594 1.42(0.99, 2.15) 1.34(0.91, 2.01) -3.12 0.002 LDL-C(mmol/L) 2.54±0.88 2.59±0.91 -0.051 0.068 2.59±0.91 2.61±0.89 -1.125 0.027 2.52±0.89 2.65±0.90 -0.142 0.002 GHbA1c(%) 7.8(6.7, 9.4) 7.7(6.6, 9.6) -0.920 0.414 7.8(6.8, 9.6) 7.9(6.8, 9.8) 3.586 < 0.001 7.8(6.8, 9.3) 7.8(6.6, 9.8) 0.873 0.368 注：1 mm Hg=0.133 kPa

表 1 UACR、eGFR或UACR联合eGFR诊断下的DKD组及单纯糖尿病组的临床特点比较

以有无DKD为因变量，以年龄、性别、有无吸烟、BMI、病程、高甘油三酯血症、HDL-C、GHbA_1c、收缩压、舒张压、血红蛋白、白蛋白、DBIL为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，采用UACR诊断方法时，年龄(增大)、BMI(增大)、收缩压(升高)、病程(延长)是DKD的危险因素，DBIL水平(升高)是DKD的保护因素(P均 < 0.05)；采用eGFR诊断方法时，BMI、收缩压、病程是DKD的危险因素，血红蛋白(增多)、白蛋白(增多)是DKD的保护因素；采用UACR联合eGFR诊断方法时，年龄、病程、收缩压、BMI、高甘油三酯血症是DKD的危险因素，DBIL、血红蛋白、白蛋白是DKD的保护因素(P均 < 0.05)，见表 2。

表 2

表 2 UACR、eGFR或UACR联合eGFR诊断下DKD的影响因素分析 项目 UACR P值 eGFR P值 UACR联合eGFR P值 OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI 年龄 1.035 (1.015, 1.056) 0.001 1.017 (0.997, 1.038) 0.096 1.042 (1.027, 1.057) < 0.001 吸烟 1.329 (0.844, 2.091) 0.219 1.339 (0.705, 2.542) 0.372 1.433 (0.913, 2.25) 0.118 BMI 1.105 (1.047, 1.165) < 0.001 1.090 (1.034, 1.149) 0.001 1.119 (1.078, 1.162) < 0.001 收缩压 1.024 (1.014, 1.035) < 0.001 1.015 (1.002, 1.029) 0.024 1.022 (1.012, 1.032) < 0.001 病程 1.058 (1.030, 1.087) < 0.001 1.046 (1.011, 1.083) 0.010 1.062 (1.034, 1.091) < 0.001 血红蛋白 0.989 (0.977, 1.001) 0.071 0.939 (0.923, 0.955) < 0.001 0.983 (0.972, 0.995) 0.005 白蛋白 0.958 (0.914, 1.003) 0.068 0.849 (0.793, 0.909) < 0.001 0.942 (0.899, 0.986) 0.011 DBIL 0.869 (0.780, 0.970) 0.012 0.900 (0.777, 1.042) 0.158 0.894 (0.806, 0.991) 0.033 高甘油三酯血症 1.167 (1.053, 1.294) 0.003 1.080 (0.947, 1.233) 0.252 1.156 (1.037, 1.288) 0.009

表 2 UACR、eGFR或UACR联合eGFR诊断下DKD的影响因素分析

DKD是糖尿病的重要并发症之一，其患病率逐年升高。本研究选取了1 254例2型糖尿病住院患者，单独使用UACR、eGFR诊断DKD的比率分别为33.9%、15.9%，UACR联合eGFR诊断DKD的比率为38.7%，3种诊断方法下诊断DKD的比率与国内研究相符^{[1, 5-6]}。研究表明，eGFR联合UACR可以减少DKD的漏诊，提高其检出率，避免延误诊治。

DKD的主要影响因素有年龄、病程、收缩压、BMI等，而除了上述指标外，本研究还显示高甘油三酯血症也是DKD的相关因素^[2]。高甘油三酯血症是糖尿病代谢紊乱的一个突出表现。脂毒性在糖尿病并发症中的作用正逐渐受到人们的重视。国外1项随访4年的大样本队列研究显示高甘油三酯是DKD发生发展的独立危险因素^[7]。Kasiske等^[8]的研究报道，在肥胖Zucher大鼠模型中，高甘油三酯血症增加蛋白尿的发生率及加速肾小球的损害，而且血脂升高水平与尿白蛋白排泄率相平行，降低甘油三酯水平可延缓DKD的进展。本研究显示，在UACR联合eGFR诊断方法下，DBIL是DKD的保护因素。国外研究显示，随着糖尿病肾病的进展，血清胆红素水平呈下降趋势，另有研究证实在db/db鼠中，血清胆红素水平的升高可通过对抗氧化应激来延缓DKD病情的进展，但其具体机制尚未明确^[9-10]。

本研究显示血红蛋白增多是DKD的保护因素，Middleton等^[11]的研究显示贫血可以出现在慢性肾病的早期阶段, 是慢性肾病患者死亡的主要因素。本研究显示白蛋白增多是DKD的保护因素，Shao等^[12]的研究显示在安徽省医院ICU患者中，随着eGFR下降白蛋白也逐渐减少，考虑可能与尿中蛋白漏出增加时患者血清白蛋白下降有关。然而，单独使用UACR诊断DKD时，并未发现两者相关。

本研究存在以下不足：① 所选人群为住院患者，代表性存在不足；② 为横断面研究，受混杂因素的影响较多。因此，本研究结果仍需行大样本前瞻性研究进一步证实。总之，综合KDIGO提供的联合诊断方法及ADA的推荐，UACR联合eGFR诊断DKD能提高住院患者检出率及发现更多DKD的相关因素，临床医师在评估DKD时，应重视UACR与eGFR的联合使用。