盆腔器官脱垂(POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常。约30%~50%的女性会在一生中的某个时刻出现子宫或阴道前后壁的脱垂，随着社会老龄化加重，其发病率逐渐增加，严重影响患者的身心健康^[1]。POP以手术治疗为主，手术方式种类繁多。随着人们生活质量的提高，越来越多患者要求保留子宫行悬吊术^[2]。腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜固定术是近年来临床应用较多的POP治疗术式之一。虽然该术式对于子宫脱垂和阴道前壁膨出有非常好的治疗效果，但对于同时合并阴道后壁膨出患者的远期复发几率高。我们在行腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜固定术的同时行改良式阴道后壁非穿刺重建术，取得良好的近期和远期效果，现报告如下。

选取2014年6月至2016年1月因POP在我院行腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜悬吊术患者共41例，术前行相关检查排除合并妇科恶性肿瘤及严重内外科疾病，行妇科检查予POP-Q分度，均诊断为子宫脱垂Ⅱ度及Ⅱ度以上，其中合并阴道壁膨出32例，合并中度以上压力性尿失禁12例，合并子宫肌瘤10例、卵巢囊肿8例。根据患者意愿选择手术方式，其中行联合阴道后壁非穿刺重建术21例(改良组)，行联合传统阴道壁修补术20例(传统组)。2组POP患者的年龄、产次、BMI、POP-Q分度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。本研究经医院伦理委员会批准，术前所有患者均签署知情同意书。

表 1

表 1 2组POP患者的一般资料比较 组别 例数 年龄(岁) 产次(次) BMI(kg/m2) POP-Q分度(例) Ⅱ度 Ⅲ度 改良组 21 44.2±12.7 2(1，3) 24.0±1.8 8 13 传统组 20 45.1±10.6 2(1，3) 23.7±1.9 7 13 t/Z/χ2值 0.229 1.922 0.579 0.042 P值 0.820 0.055 0.566 0.837

表 1 2组POP患者的一般资料比较

术前3 d起用0.05%碘伏擦洗阴道、每日1次，并于阴道涂抹雌三醇软膏、每日2次；术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。

使用德国Storze公司的电视摄像监视系统、腹腔镜及基本设备和器械。手术在静脉全身麻醉加气管插管下进行，常规消毒、铺巾。2组患者如合并其他妇科疾病者均先行相关手术，再使用聚丙烯网片腹膜外子宫-腹壁筋膜网片(强生公司提供，规格15 cm×10 cm)固定术。

传统组患者取膀胱截石位，对合并中度以上压力性尿失禁患者行经阴道无张力吊带(TVT-O)术，子宫颈延长者行子宫颈部分切除。置镜入腹，建立气腹，腹压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。两侧圆韧带附近穿刺为第2、3穿刺孔，术中先行盆腹腔探查有无严重盆腹腔病变，再次排除手术禁忌证，合并子宫肌瘤患者行肌瘤剔除，合并卵巢囊肿患者行卵巢囊肿剔除或附件切除并送快速病理检查以排除恶性肿瘤。将网片裁剪成宽约2 cm的长条型，两端用10号丝线捆绑延长，经套管放入腹腔。由助手举宫，暴露子宫前壁下段，打开子宫膀胱窝腹膜，暴露子宫峡部。将网片两端分别沿圆韧带腹膜外通过穿出至腹壁外，将网片中间与子宫峡部缝合固定，再将网片与两侧圆韧带缝合在一起，两侧各缝合1针。缝合腹膜，包埋网片。先不将悬吊子宫网片与腹壁缝合，由其中1位助手通过阴道观察网片被拉伸后阴道状态及子宫颈高度，如阴道前后壁仍膨出同时行传统阴道前后壁修补，阴道填塞碘纺纱条，留置导尿管。最后将腹壁筋膜与子宫悬吊网片缝合固定。术后24 h取出碘纺纱条并拨除导尿管。

改良组的腹腔镜手术步骤与传统组相同，但经阴道部分的步骤为：先不将悬吊子宫网片与腹壁缝合，由其中1位助手通过阴道观察网片被拉伸后阴道状态及子宫颈高度，如阴道前壁仍膨出同时行传统阴道前壁修补，阴道后壁则行改良阴道后壁非穿刺重建术。将剩余网片剪成宽约3 cm、与阴道长度等长的长方形，分离阴道后壁直至子宫颈(图 1A)，将网片一端缝合于子宫颈，两侧与阴道后壁筋膜缝合固定网片不移动(图 1B)，修剪多余阴道壁，缝合阴道后壁包埋住网片。阴道填塞碘纺纱条，留置导尿管。最后将腹壁筋膜与子宫悬吊网片缝合固定。术后24 h取出碘纺纱条并拨除导尿管。手术过程见图 1。

图 1

图 1 腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜固定联合阴道后壁非穿刺重建术的手术过程

记录2组患者的手术时间、术中出血量、术中有无盆腹腔脏器损伤(膀胱、输尿管、直肠)和住院时间。术后对所有患者进行随访，初次随访时间为术后3个月，再次随访时间为术后12个月。随访内容包括妇科检查行POP-Q各位点测量值及术后并发症。根据POP-Q评分，以C或D点为顶端复发的标志，分度0或Ⅰ度为治愈，分度≥Ⅱ度为复发^[3]。

POP-Q评分以处女膜为0点，分别观察前、后壁和顶部6点至0点的距离。前壁2点分别为Aa、Ba：Aa正常位置在阴道前壁中线距尿道外口3 cm处，对应“膀胱尿道皱折”处，正常位置在-3~+3 cm；Ba正常位置在阴道前穹隆距离Aa点最远处，正常位置在-3 cm。后壁2点分别为Ap、Bp：Ap在阴道后壁中线距处女膜3 cm处，正常位置在-3~+3；Bp正常位置在阴道后穹隆或阴道断端(对子宫切除者)距离Ap点最远处，Bp正常位置在-3 cm。顶部2点分别为C、D：C代表子宫颈内口最远处，D代表阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于子宫颈的近端处。Aa、Ba反映阴道前壁情况；Bp、Ap反映阴道后壁情况；C、D反映阴道顶部和直肠子宫陷凹的情况。

分别于术前及术后第12个月对患者采用盆底不适调查表短表 20 (PFDI-20)，包括POP困扰量表(POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(CRADI-8)、排尿困扰量表(UDI-6) 进行问卷调查，分量表得分0~100，总量表得分0~300，分值越高，表明生活质量越低^[4]。

采用SPSS 17.0分析数据，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，采用秩和检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者均经腹腔镜顺利完成手术，无1例中转开腹，无膀胱、输尿管、直肠损伤等并发症。2组患者住院期间均诉两侧下腹壁网片缝合处不同程度疼痛，但逐日好转，至出院时疼痛基本消失，传统组1例患者自诉疼痛持续近3个月。改良组有1例患者在术后3个月复查时诉下腹疼痛难忍，强烈要求取出悬吊网片并切除子宫，给予腹腔镜取出全部网片后仍诉疼痛难忍，后经精神科诊治考虑抑郁症，给予相应治疗后痊愈。2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)，见表 2。

表 2

表 2 2组POP患者的术中及术后情况比较(x±s) 组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后住院时间(d) 改良组 21 45.6±13.1 45.7±20.0 3.89±0.84 传统组 20 39.0±16.7 37.4±14.8 3.57±1.05 t值 1.424 1.501 1.080 P值 0.163 0.141 0.287

表 2 2组POP患者的术中及术后情况比较(x±s)

术后均对2组患者随访12个月，无一例失访。2组患者的子宫和阴道前壁脱垂均无复发。改良组Aa、D、Ap和Bp点均优于传统组(P均 < 0.05)，见表 3。

表 3

表 3 术后12个月2组患者的POP-Q各点测量值比较(x±s) cm 组别 例数 Aa Ba C D Ap Bp 改良组 21 -2.84±0.13 -2.75±0.28 -7.31±1.48 -8.63±1.72 -2.43±0.73 -2.58±0.26 传统组 20 -2.67±0.29 -2.65±0.18 -7.81±1.68 -4.54±1.37 -0.47±0.23 -0.24±0.06 t值 2.402 1.353 1.012 8.395 11.471 40.136 P值 0.024 0.184 0.318 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 3 术后12个月2组患者的POP-Q各点测量值比较(x±s)

术后2组均未出现新发压力性尿失禁、慢性盆腔疼痛。改良组术后3个月随访有1例出现少量网片暴露，门诊给予网片修剪、局部使用雌激素及甲硝唑栓剂治疗后治愈；无一例出现大面积网片暴露或网片侵蚀。术前2组患者的PFDI-20、POPDI-6、UDI-6、CRADI-8得分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后2组患者的各量表得分均低于术前(P均 < 0.01)，其中改良组在反映直肠症状的CRADI-8得分低于传统组(P < 0.01)，见表 4。

表 4

表 4 2组POP患者的术前、术后12个月生活质量评分比较(x±s) 分 组别 例数 PFDI-20 POPDI-6 UDI-6 CRADI-8 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 改良组 21 69.7±20.5 15.2±11.7a 44.2± 21.3 6.7±4.6a 21.5±12.2 3.4±1.9a 5.9±3.6 1.4±0.9a 传统组 20 71.8±23.6 17.5±11.5a 48.3±17.8 7.8±3.4a 23.4±10.8 3.2±1.4a 5.3±3.4 4.7±2.5a t值 0.305 0.634 0.667 0.867 0.527 0.382 0.548 5.678 P值 0.762 0.529 0.509 0.391 0.601 0.704 0.587 < 0.001 注：与组内术前比较，aP < 0.01

表 4 2组POP患者的术前、术后12个月生活质量评分比较(x±s)

POP的手术方式分重建手术和封闭性手术。封闭性手术是以封闭或部分封闭阴道管腔从而使脱垂的器官回放至阴道内，为非生理性恢复，术后丧失性功能。重建手术以恢复阴道解剖位置为目的，维持一定的阴道长度，保留患者性功能。重建手术有经阴道和腹腔镜，而经阴道盆底重建手术因其需穿刺、创伤大、有诸多不良反应而遭到FDA警示。经腹腔镜手术有悬吊于腹壁、骶骨前筋膜等不同方式^[5-7]。本研究使用的腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜固定术较骶骨固定术操作更简单、手术时间更短、对患者的创伤更少，对子宫POP具有良好的治疗效果，但由于其达不到对后盆腔的支撑，故而更易出现阴道后穹隆和阴道后壁膨出，远期易复发。因此，我们综合阴道盆底重建和膜外子宫-腹壁筋膜网片固定术的优缺点，对阴道后壁重建进行改良，采用非穿刺阴道后壁重建加强对后盆腔的支撑，取得良好效果。

研究结果显示，改良组与传统组的手术时间、术中出血量、术后住院时间相近，但术后随访表明改良组的疗效优于传统组，尤其在后盆腔的解剖和功能改善方面更为明显。因为传统阴道后壁修补在分离阴道后壁后，切除部分阴道壁，折叠缝合直肠前筋膜，缝合阴道壁，未植入网片加强阴道支撑，故易复发。改良手术在分离阴道后壁后，植入一块与阴道等长的聚丙烯网片，一端缝合要直达子宫颈，固定网片后，缝合阴道壁，该改良术式置入网片加强了直肠前筋膜，悬吊子宫更可将宫颈位置拉高，阴道内网片缝合于子宫颈，使阴道后壁也随之提高，对后盆腔缺陷起到良好治疗作用，故术后近期、远期效果优于传统术式。此外，改良术式无需穿刺，大大减少因使用穿刺工具放置网片而引发的肠管、膀胱及血管的损伤，以及网片侵蚀、暴露、感染和术后慢性疼痛等阴道盆底重建术后并发症^[7]。本研究中，术后2组患者的子宫和阴道前壁脱垂均无复发，改良组阴道后壁解剖恢复明显优于传统组，其Aa、D、Ap和Bp点比较差异均有统计学意义，且改良组的CRADI-8得分优于传统组。在不良反应方面，因传统组未置入网片，故不存在网片侵蚀，改良组术后无一例出现大面积网片暴露或网片侵蚀，仅1例出现少许网片暴露，可能为该患者年龄较大，阴道黏膜较脆，分离的阴道壁局部组织较薄，出现网片暴露，但剪除网片后很快痊愈。

在实际操作中，应注意以下几点：首先，术前要做好阴道准备。因绝经后患者阴道黏膜萎缩变薄，质地较脆，可充分给予雌激素软膏涂抹改善阴道黏膜延伸性。其次，分离阴道黏膜时切忌太薄，导致网片暴露，亦不可太厚，增加网片侵蚀的可能。值得注意的是，网片的顶端一定要缝合至子宫颈，以使阴道后壁随着子宫悬吊后子宫颈的上移而牵拉上移，起到良好的支撑作用。另外，在术前应尽可能详细检查患者是否合并隐匿性压力性尿失禁，征求患者意见是否行TVT-O，防止术后患者误以为尿失禁症状是手术并发症。

总之，腹腔镜腹膜外网片子宫-腹壁筋膜固定联合阴道后壁非穿刺重建术治疗中重度POP是一种有效的手术方式，其手术时间短，操作相对更简单，创伤小，术后并发症少，值得临床推广。