膀胱肿瘤是常见的恶性肿瘤，其发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中位于第2位，有逐年上升的趋势，并且具有较高的复发率[1-2]。其中非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)占了约75%~85%，膀胱癌2009 TNM分期系统对NMIBC进行病理学分期，分别为非浸润性乳头状癌(Ta)、原位癌(Tis)、肿瘤侵入上皮下结缔组织(T1)，Ta或Tis期肿瘤局限于黏膜层，T1期肿瘤局限于黏膜下层(分期)[3]。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是NMIBC的主要治疗方法，然而经典的TURBT切碎肿瘤，破坏肿瘤完整性，不符合“无瘤原则”，术后复发率高，同时术中破坏肿瘤层次，影响肿瘤分期的判断，而且对侧壁肿瘤进行切除时可能引起闭孔神经反射，增加膀胱穿孔几率。近年来经尿道膀胱肿瘤整体切除的观念得到重视与发展，这对彻底切除肿瘤，减少复发起到一定的作用[4-6]。目前主要是采用绿激光、2 μm激光等激光设备进行手术，由于设备相对昂贵，无法在各基层医院推广[7-9]。本研究以普通电切环结合电凝，采用剜除的方法将膀胱肿瘤完整切除，取得良好的临床效果，设备简单，适合于各级医院开展，现报告如下，以供临床同道参考。
对象与方法 一、研究对象2014年1月至2016年12月在我院由同一医疗组收治的43例膀胱肿瘤患者，术前均经泌尿系统彩声多普勒超声(彩超)、CT及膀胱镜检查并结合病理活组织检查结果综合诊断为非肌层浸润性膀胱肿瘤，其中男25例、女18例，年龄58(43~75) 岁，均由同一主刀医师使用电切环采用电凝配合剜除的方法进行TURBT术，设为电凝剜除术组。以同时期另一医疗组收治的31例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者为传统电切组，其中男20例、女11例，年龄55(41~69) 岁，均接受传统的经尿道膀胱肿瘤电切除术。2组患者的性别构成及年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。
二、手术方法所有患者均采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾，采用英国Gyrus双极等离子体电汽化切除系统及影像系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，0.9%生理盐水持续冲洗，用等离子体环状电极经尿道进行腔内手术。
经尿道膀胱肿瘤电凝剜除术的关键手术步骤：① 首先检查膀胱各壁，明确肿瘤位置、数量及大小，辨认双侧输尿管开口，观察肿瘤基底宽度，于距离肿瘤基底部约1~2 cm位置用电凝进行间断标志，确定切除范围(图 1A)；② 用电切环于标志处往深部肌层方向推出，将膀胱黏膜及黏膜下层挖起至显露肌层，于黏膜下层与肌层交界面用电切环进行剜除，于肿瘤基底部尽量同时剜除部分浅肌层，过程中配合电凝对出血点进行止血，将肿瘤完整剜除(图 1B、C)；③ 用电切环勾住切下的肿瘤组织夹在内鞘间取出，冲洗膀胱2~3次，用电凝烧灼创面以除去可能黏附的肿瘤细胞并彻底止血；④ 术毕留置导尿管，持续膀胱冲洗，24 h内予注射用盐酸吡柔比星行膀胱灌注化学治疗1次；⑤ 将切下的肿瘤组织行病理学检查，采用WHO 2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统，将肿瘤分为乳头状瘤、低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤、低级别乳头状尿路上皮癌、高级别乳头状尿路上皮癌，并采用膀胱癌2009 TNM分期系统进行病理学分期。
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图 1 膀胱肿瘤电凝剜除法手术示意图 |
传统的经尿道膀胱肿瘤电切除术关键手术步骤：观察膀胱各壁及肿瘤情况，通过电切环，用电切从肿瘤顶部逐块切除至肿瘤根部，深度达浅肌层，范围达肿瘤基底周围1~2 cm正常膀胱组织，用电凝彻底止血，将肿瘤碎块吸出行病理检查。术后留置尿管及膀胱灌注等处理同以上剜除术。
三、术后随访对所有患者随访(18.2±10.2) 个月。按那彦群等主编的2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(指南)关于非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级，依据肿瘤的数量、大小、分期、分级，将患者分为低危、中危、高危3组[10]。根据指南，低危患者仅行单次膀胱灌注化学治疗，中、高危患者术后继续规律行膀胱灌注化学治疗，术后1周开始，每周1次、共8次，然后每月1次、共1年。术后每3个月行膀胱镜检查，1年后渐减至每年1次，每年行超声检查，长期随访。
四、统计学处理用SPSS 17.0处理数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、2组NMIBC患者的肿瘤数量、直径及部位比较2组患者均顺利完成手术。电凝剜除术组中，单发肿瘤24例、多发19例，最大肿瘤直径为1.8(1.0~3.1) cm，肿瘤位于后壁14例、侧壁29例；传统电切组单发肿瘤18例、多发13例，最大肿瘤直径为2.0(1.2~3.2) cm，肿瘤位于后壁10例、侧壁21例。2组患者的肿瘤数量(χ2=0.037，P=0.847)、最大肿瘤直径(Z=1.761，P=0.078) 及肿瘤位置(χ2=0.001，P=0.978) 比较差异均无统计学意义。
二、2组NMIBC患者的手术相关指标比较2组患者手术过程中均无闭孔神经反射，未出现膀胱穿孔病例，出血量少，均未见因膀胱出血而进行输血治疗的情况，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，电凝剜除术组的术中出血量及术后住院时间均比传统电切组减少(P < 0.05)，见表 1。
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表 1 电凝剜除组与传统电切组的手术相关指标比较(x±s) |
电凝剜除组术后肿瘤大体标本组织完整(图 2A)，病理组织切片显示结构层次分明，肿瘤细胞浸润层次清晰(图 2B)；病理结果显示肿瘤基底位于黏膜层(Ta期)17例，位于黏膜下层(T1期)26例，未发现肌层浸润病例，肿瘤病理学分期明确。而传统电切组术后肿瘤大体标本为碎块(图 2C)，病理组织切片无法分辨结构层次(图 2D)，因而无法进行确切的病理学分期。2组患者的病理分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，而2组的危险度分组比较差异有统计学意义(P < 0.01)，见表 2。
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图 2 电凝剜除与传统电切所切取的肿瘤组织 A、B：电凝剜除的肿瘤组织，其中A为大体标本，B为镜下组织层次，① 为肿瘤、② 为黏膜下层、③ 为切缘；C、D：传统电切切除的肿瘤组织，其中C为大体标本，D为镜下组织层次 |
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表 2 电凝剜除组与传统电切组的病理分级及危险度分组 |
电凝剜除组患者术后肉眼血尿2例(5%)，复发1例(2%)；传统电切组术后肉眼血尿4例(13%)、复发2例(6%)。2组患者的术后肉眼血尿发生率(χ2=1.646，P=0.200) 及复发率(χ2=0.788，P=0.375) 比较差异均无统计学意义。
讨论TURBT在非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗上是具有重大意义的技术进步，然而却具有较高的复发率。有研究显示，单纯行TURBT后，膀胱肿瘤的复发率高达50%~70%，其中81%的肿瘤复发位置与原肿瘤切除部位相同，这提示可能是原手术时未完全切除肿瘤，或因传统TURBT时肿瘤被切成多个碎块，肿瘤细胞种植于创面从而出现复发[1, 11]。可见，于肿瘤基底部将肿瘤完全切除，可减少大部分肿瘤复发，当标本中发现有逼尿肌组织时复发率极低，而组织标本中未见肌层时，肿瘤残余、早期复发及低估肿瘤分期的风险增加[12]。本研究所采用的电凝剜除法在肿瘤的切除过程中，只使用了机械的“推”“挖”以及电凝，均为钝性分离，肿瘤组织较为致密、硬，难以被钝性操作所离断，而肿瘤周围的正常组织相对疏松，两者间可为钝性操作所分离，因此肿瘤可作为一个整体被切除，在反复冲洗膀胱后对创面进行电凝，可减少肿瘤细胞种植。
出血及膀胱穿孔是TURBT最为常见的并发症。有研究发现，传统TURBT患者的输血率为0.9%~13%，穿孔率达1.3%~5.0%[13]。由于膀胱壁在充盈状态下变薄，传统的TURBT过程中，因使用电切，需控制好深度与力度，技术要求较高，特别是出现闭孔神经反射时，更容易出现电切过深，甚至出现膀胱穿孔。而本研究采用的电凝剜除法，因使用钝性分离，且配合电凝进行止血，深度容易把握，较少出血；同时在使用电凝时亦极少出现闭孔神经反射的情况，不易出现膀胱穿孔。
肿瘤的整体切除不仅能减少因瘤体碎片、细胞种植所致的肿瘤复发，同时亦有助于病理学分期，准确的病理分期对于进一步临床治疗有重要意义[14]。传统TURBT将肿瘤切成多个碎块，没有完整的肿瘤基底组织，细胞变形，降低了组织的辨析度，影响了病理分期的准确性。电凝剜除将肿瘤整体切除，保留了肿瘤基底部的完整，同时包含有基底部以下的正常组织，能提供准确的病理分期，为后续治疗提供重要依据。
膀胱肿瘤的危险度分级是评估肿瘤复发风险及预后的重要依据，影响NMIBC复发和进展的危险因素包括肿瘤的数量、大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原位癌[10]。高危NMIBC行保留膀胱手术后其复发率高达60%~80%，且容易发展为肌层浸润性膀胱癌[15]。传统TURBT术后无法提供准确的病理学分期，影响肿瘤危险度分级，而电凝剜除后的肿瘤病理则更有助于进行危险度分级，从而更好地评估肿瘤的复发与进展。
虽然电凝剜除的方法有诸多优势，但仍有其局限性。由于受尿道腔道大小的影响，该术式不适合用于较大肿瘤的切除。有学者用特殊器械可将直径4.5 cm的肿瘤取出[6]。Morizane等[13]则认为尿道直径约1.0 cm，所以取出的肿瘤不应大于2.5 cm。笔者认为，电凝剜除适用于直径小于2.0 cm的肿瘤；对于直径大于2.0 cm的肿瘤，可考虑于剜除前先将肿瘤表面部分切除使瘤体变小，并将切下的组织冲出后再进行剜除手术。
总之，电凝剜除术是一种改良的TURBT，在减少肿瘤复发、避免手术并发症以及提高病理学分期的准确性方面均有一定的作用，是一种安全、有效、简便、易推广的手术方法，对其是否适用于肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗仍有待进一步探讨。
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