成人Still's病(AOSD)是一种病因未明的罕见的全身系统性炎症疾病，是以高热、一过性皮疹、关节疼痛和白细胞增高为主要特征、多系统受累的临床综合征^[1]。该病缺乏特异性实验室指标，因此鉴别诊断非常重要，需鉴别的疾病非常庞杂，在诊断时应综合考虑。在急性期AOSD可导致器官功能损害，我们结合文献分析了1例以发热、咳嗽、咳痰、咽痛为主要表现的不典型AOSD，以引起临床医师的重视，避免因误诊、漏诊而延误患者病情及延缓其最佳治疗时机。

患者女，50岁，因发热10 d于2016年2月4日入我院急诊。患者10 d前无明显诱因出现发热，呈间断性，最高体温为39.7℃，伴咽痛、食欲差、全身乏力，曾于当地医院接受抗感染治疗，体温控制欠佳，并出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，伴双下肢水肿。为进一步诊治而就诊于我院急诊，行相关检查后以“发热原因待查”收住我科，起病以来患者精神、饮食及睡眠欠佳，大小便正常，体质量无明显变化。既往身体健康，否认有传染病史及其他病史，家族史无特殊，无烟酒等不良嗜好，已婚，育有1子1女，人工流产2次。

入院体格检查：体温39.5℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压139/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养良好，自主体位，神志清晰，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，头颅、眼、鼻无异常，咽红，扁桃体无肿大，颈部对称，颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大、结节，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心前区无震颤、隆起及凹陷，心尖搏动位置正常，心率60次/分，心律整齐，心尖区闻及收缩期柔和吹风样杂音。腹平坦，无皮疹、瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾及双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，双下肢凹陷性水肿。其余检查未见明显异常。

2016年2月4日胸部CT：左肺下叶少许渗出；左心增大；纵隔、双肺门淋巴结部分钙化；双侧少量胸腔积液(图 1A)。心电图：T波改变。血常规：血红蛋白109 g/L，红细胞3.81×10¹²/L，白细胞20.50×10⁹/L，中性粒细胞绝对值17.62×10⁹/L，淋巴细胞绝对值1.02×10⁹/L，红细胞比积0.32，血小板291×10⁹/L。血电解质：钠135.24 mmol/L，钙1.83 mmol/L，磷0.63 mmol/L；肝功能：ALT 86 U/L，AST 176 U/L。入院诊断：① 双侧细菌性肺炎并类肺炎性胸腔积液；② 左心增大原因待查；③ 继发性肝损害；④ 低蛋白血症。

图 1

图 1 该例AOSD患者胸部CT检查图 A：左肺下叶少许渗出，双侧少量胸腔积液；B：治疗3 d后双肺肺炎、双肺下叶肺不张病变有所加重；C：治疗8 d后，双侧少量胸腔积液，双下肺炎；D：治疗3周后双侧少量胸腔积液

予患者头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染以及保肝、补液等治疗，其仍持续发热，咳嗽、咳痰，气促明显。2016年2月7日复查胸部CT无好转、双侧胸腔积液较前增多(图 1B)，多次血培养阴性，骨髓穿刺检查提示感染骨髓象、无噬血细胞现象。腹部B超示肝、胆、胰、脾未见异常，RF、抗核抗体、抗核抗体谱等均阴性，CRP 196.58 mg/L，IL-6 1 063 pg/ml，降钙素原2.44 ng/ml，ESR 53 mm/h，且呈进行性升高，铁蛋白＞1 500 μg/L。考虑患者持续发热、咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺炎，予抗生素治疗效果不理想，伴咽痛，白细胞及中性粒细胞明显升高，肝功能异常，RF和抗核抗体均阴性，虽无典型关节痛、皮疹表现，但根据日本AOSD研究委员会提出的诊断标准需考虑排除AOSD的可能，遂予其甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉滴注、1次/12 h，治疗5 d后患者仍有高热，且体温高达40.3℃，复查CT见仍有双下肺炎的表现(图 1C)，考虑有可能为糖皮质激素(激素)剂量不够，遂将甲泼尼龙琥珀酸钠改为80 mg静脉滴注、1次/8 h，治疗5 d后患者体温降至正常，改用地塞米松10 mg静脉滴注、1次/12 h，持续治疗4 d后改为口服泼尼松50 mg、2次/日，治疗3周后复查CT见双侧仅有少量胸腔积液(图 1D)。1个月后患者体温平稳，咳嗽、咳痰及气促好转，予其带药出院，泼尼松50 mg、2次/日(其后逐渐减量)。出院后随访2周患者体温正常，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促等，继续随访半年，其无不适，情况稳定。

细菌性肺炎在临床上较为常见，临床医师也能快速、准确地作出诊断，AOSD是一种病因未明的罕见的全身系统性炎症疾病，而临床上以双肺细菌性肺炎就诊的不典型AOSD更少见。AOSD无特异性的临床表现和实验室检查指标，目前尚无特异性的诊断标准，临床上多采用排除性诊断，容易被漏诊和误诊，这也可能与临床医师对该病认识不足，病史采集时缺乏经验有关，故应予以重视。

本例患者为中年女性，主要表现为发热、咳嗽、咳痰及肺部湿啰音，胸部CT示左肺下叶渗出，双侧少量胸腔积液，初步诊断：双肺细菌性肺炎，予积极抗感染等对症治疗后，仍持续发热，气促明显，复查胸部CT胸腔积液增多。80%细菌性肺炎患者以肺炎链球菌为主，一般予第二、三代头孢菌素即能控制感染，其中头孢哌酮、头孢曲松钠效果确切^[2]。而本例患者在接受头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染后，仍持续发热，且其多次血培养阴性，暂排除其他特殊菌及耐药菌感染的可能，进一步检测RF、抗核抗体及抗核抗体谱等也均为阴性，结合患者有发热、咽痛，血常规示白细胞及中性粒细胞增多，肝功能异常，铁蛋白升高，考虑要排除AOSD的可能，予以激素治疗后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转，支持该病的诊断。典型的AOSD常有“发热、关节炎、皮疹”三联征^[3]。但本例患者以发热为主要症状，无关节炎、关节痛、皮疹等典型症状，为不典型AOSD。

虽然AOSD诊断较困难，但预后相对较好，故一经确诊，应及早使用激素，可迅速改善症状，防止患者病情进一步加重。因AOSD缺乏特异性，因此鉴别诊断非常重要，需鉴别的疾病较多，在诊断时应对患者整体情况作综合分析，例如应与噬血细胞综合征(HPS)相鉴别，HPS是一种多器官、系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病^[4]。美国血液学会HPS-2009诊断意见就已经指出，若出现持续高热，肝、脾肿大或肝功能损害、血细胞减少，应高度怀疑HPS可能^[5]。HPS患者的血常规显示白细胞减少，合并感染时可能会增多，骨髓穿刺有噬血细胞现象，而本例患者虽然有持续高热，肝功能损害，但其骨髓穿刺无噬血细胞现象，仅提示感染骨髓象。

综上所述，AOSD的具体发病机制有待进一步的探讨，其诊断困难，应引起临床医师重视，避免因误诊、漏诊而延误病情及延缓最佳治疗时机。如治疗不及时，AOSD患者可能会出现一系列严重并发症如呼吸衰竭、DIC、肝衰竭等甚至死亡^[6-8]。本例患者能被成功救治，在于临床医师及时观察病情，早期评估，完善了相关检查，作排除性诊断，并予以了合理剂量的激素治疗，此诊治经验可供临床同道参考。