视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，手术的目的在于寻找并封闭所有裂孔，创造条件促使视网膜神经上皮与色素上皮相贴，消除或缓解玻璃体视网膜间的牵拉。视网膜脱离手术方式当前主要有巩膜扣带术和玻璃体切除术两种，虽然玻璃体手术日渐成为一种趋势，但目前巩膜扣带术在临床仍然应用广泛，尤其对于单纯孔源性视网膜脱离。巩膜扣带术导致的屈光改变是影响视功能恢复的重要因素，研究并掌握其变化规律，对于视网膜脱离的术式选择、视功能的恢复有着重要的临床指导意义。

一、巩膜扣带术原理

孔源性视网膜脱离形成有两大要素：视网膜裂孔形成以及玻璃体牵拉与液化，玻璃体后脱离及牵拉容易使变性的视网膜形成裂孔，液化的玻璃体经视网膜裂孔进入神经上皮视网膜下，引起视网膜脱离(图 1)。巩膜扣带术是由Schepens等于1975年提出并应用于临床的，其原理为通过使用加压块或者环扎带形成一定的外力，使巩膜向内压陷，在眼内形成隆起的手术嵴，从而顶压裂孔，消除或减少玻璃体对视网膜的牵拉，进而促使视网膜神经上皮与色素上皮接触，达到视网膜复位、裂孔封闭的目的(图 2)。

二、巩膜扣带术后屈光改变的原因

由于眼球是一个密闭光学系统，在巩膜环扎以及外加压等外力的作用下，眼轴长度、角膜形态、前房深度和晶状体厚度等会发生不同程度的改变，从而导致眼球屈光系统发生改变。

1. 眼轴长度改变

巩膜扣带术后屈光系统的改变主要表现为眼轴的变化，眼轴长度是监控屈光参差进展的敏感指标，眼轴变长趋于近视化，眼轴缩短趋于远视化^[1-4]。Vukojević等^[5]学者认为在体积不变的情况下，巩膜扣带术后由于眼球部分或者全周会有不同程度的内陷，使眼球横径缩小，导致了眼轴延长，使眼屈光度向负值偏移，并导致近视。Sahanne等^[6]研究发现单纯外加压术后出现眼轴缩短的现象，这与其采用的手术方式有关，手术采用的加压块比较宽，手术层巩膜沿纵行方向平均切除了7 mm宽度，植入硅胶海绵，并将切开的巩膜两侧缝合，即巩膜层间加压术，由此对眼球构象产生的变化与巩膜缩短术类似，导致眼轴缩短，引起远视。

眼轴长度的改变与手术方式的选择以及环扎带或者加压块的位置呈一定相关性。由于加压块对于玻璃体腔的压缩是局部性的，而对眼轴的影响不如环扎带明显，所以环扎联合外加压术对眼轴的影响最明显；而单纯外加压术对眼轴的影响最轻。对于单纯外加压术，平行外加压与放射状外加压对眼轴的影响无明显区别^{[5, 7]}。环带以及加压块越靠近赤道部，对玻璃体腔压缩越明显，眼轴伸长也越明显^[8]。此外，眼轴伸长的改变与环扎带的松紧程度、加压块的大小、加压块或者环扎带缝线的数量等因素也有关，其中环扎带松紧程度最为重要，环扎带越紧，对玻璃体腔的压缩越明显，术后眼轴增长越明显^{[6, 8-9]}。对于巩膜扣带术，加压块越大，缝线越多、越紧，眼轴伸长越明显^{[5, 7]}。Sahanne等^[6]认为对于巩膜层间加压术，眼轴缩短的程度与加压块至角巩膜缘之间的距离无明显关系，但是加压块越宽、缝线越多或越紧，眼球内陷越明显，巩膜缩短越明显，眼轴缩短的程度越严重。

巩膜扣带术对眼轴及屈光的研究发现术后1周时，环扎外加压术眼轴平均延长0.72 mm，单纯环扎术眼轴平均延长0.61 mm，单纯外加压术眼轴平均延长0.46 mm，眼轴长度在术后6个月趋于稳定^[5]。Goezinne等^[9]的研究发现巩膜环扎联合外加压术后1周眼轴平均延长0.69 mm，并认为眼轴的长度在术后3个月趋于稳定，术后1年恢复正常。

2. 角膜散光改变

巩膜扣带手术常引起角膜曲率的变化而导致角膜散光，角膜曲率是监控屈光参差进展的敏感指标^[4]。一方面加压块或者环扎带会使该部位巩膜的形状发生改变，加压块附近巩膜的曲率半径减小，该方向角膜受影响而导致曲率半径减小，进而引起角膜散光，并且在单纯外加压术中，角膜散光矢量与加压块的方向具有一致性，散光变化最大的方向多发生在巩膜外硅压条中央的垂直径线上^{[6, 10]}。角膜形状的改变通常可出现以下两种情况：由于巩膜环扎术后眼轴的延长是一种前后径的变长，会导致角膜变陡，主要是周边部的变陡，而角膜本身可通过曲率增加来适应这种“伸展”，使角膜趋于平坦，角膜形状系数(即沿着最平坦子午线角膜变陡或变平的程度)值变小，导致中央角膜变陡，周边角膜变平；对于单纯外加压术，加压块会对其所在部位巩膜产生一定程度压力，使其内陷，进而影响其所在部位角膜，使该侧角膜出现变陡的趋势，对侧角膜会出现变平的趋势来维持整体角膜曲率的稳定，造成一侧角膜变陡而对侧角膜变平，角膜的这种散光改变为不规则和非对称的，且只是在术后1个月有短暂性的增高^[11-12]。另一方面，加压块或者环扎带会使角膜各径线所受压力不等，角膜各径线的屈光力改变不相等，从而造成角膜曲率性散光^{[6, 13]}。

目前公认术后角膜散光度的改变与手术方式的选择、加压块的大小、加压块或者环扎带与角巩膜缘之间的距离、缝线的数量以及松紧程度等因素有关。对于3种手术方式，单纯环扎术引起的角膜散光最明显，而环扎联合外加压术对角膜散光的影响最轻，考虑原因如下：对于单纯环扎术，一方面，角膜形状变化比较大，另一方面角膜各径线所受压力差异性较大，角膜曲率改变相应增大；虽然加压块的存在对角膜形状的影响相对较小，但是由于加压块对其附近角膜相应径线的压力较大，因此角膜各径线所受压力差异性仍然较为明显；而环扎联合外加压术中，加压块可在一定程度上使环扎带引起的角膜各径线压力改变的差异性减小，引起的角膜散光也减小^{[6, 14-17]}。角膜散光也与加压块大小有关，1~2个象限大的加压物比小于1个象限的加压物更易造成散光，因为加压块越大，受影响的角膜范围越大；而加压块以及环扎带的位置越靠近角巩膜缘，对角膜形状影响越大，产生散光的几率也越大；另外加压块的缝线越多、结扎越紧，该方向角膜径线所受的压力越大，与其他方向角膜径线所受压力的差异性增大，引起的角膜散光变化越大^[11-13]。相反，Mohamed等^[16]有不同见解，他们认为加压块越大，对角膜施加的压力可以扩散的范围增大，对角膜整体形状的改变会减小，进而角膜散光会减轻。

角膜地形图能精确分析角膜前表面曲率状况, 是定量分析角膜表面形态的较好手段^[18]。术后引起的角膜散光的改变以及持续时间的研究发现，环扎外加压术后角膜散光改变集中于角膜中央区，在术后第1周最明显，平均改变4.3 D，术后3个月恢复正常^{[14, 19]}。而Sahanne等^[6]发现术后1个月，单纯外加压术引起的散光矢量的平均值为2.38 D，而环扎联合外加压术引起的散光矢量的平均值为2.13 D，角膜散光的改变在术后3个月趋于稳定，并且会一直持续存在。

3. 前房深度改变

大量研究表明巩膜扣带术后前房会有变浅的趋势^{[9, 14, 20, 25]}。前房变浅一方面会使得晶状体沿着视轴前后运动的功能受到影响，另一方面前房变浅使角膜前顶点到晶体前表面距离变小，焦点随之前移，屈光向负值偏移，引起近视^[20-21]。Kawana等^[22]认为前房深度变浅的原因如下：加压块和环扎带的存在会影响葡萄膜或者视网膜脉络膜循环，导致睫状体水肿，进而导致前房变浅；巩膜扣带术后虹膜-晶状体隔前移，也可使前房变浅；环扎带的存在会对玻璃体腔产生一定程度的压力，这种压力也会导致前房变浅。Goezinne等^[9]发现晶状体前极至瞳孔中心部位的距离在术后是增加的，并可持续到术后1年，该发现支持了上述Kawana等^[22]关于前房深度变浅的原因分析。此外，有学者认为晶状体厚度增加也可引起前房变浅^{[8-9, 23]}。

前房深度的改变与手术方式的选择以及加压块的位置有关，对于单纯外加压术，平行和放射状加压对前房深度的影响没有明显区别^[24]。单纯环扎术与环扎联合外加压术相比，单纯环扎术后葡萄膜的血流动力学改变更明显，导致睫状体明显水肿，进而对前房深度的影响也更明显；加压块对于对睫状体的影响仅局限于加压块存在的部位，所以其对前房深度的影响最轻^{[9, 14, 22, 24]}。此外，加压块或者环扎带距离角巩膜缘越近，睫状体水肿越明显，对前房深度的影响也越大^{[9, 22-23]}。环扎带越紧、加压块的缝线越多或越紧，对玻璃体腔的压力越大，使虹膜-晶状体隔明显前移，晶状体凸性增加，前房会进一步变浅^[20]。

Cetin等^[14]采用ObscanⅡ系统，发现环扎外加压术后1周前房深度平均减少0.29 mm，术后3个月平均减少0.16 mm，前房变浅可一直持续至术后3个月，并且趋于稳定。Goezinne等^[9]发现环扎术后1周前房深度平均减少0.34 mm，术后3个月平均减少0.26 mm，而且前房深度的这种改变具有长期性，会持续至术后9个月，术后1年可恢复正常。

4. 晶状体改变

晶状体增厚也是导致巩膜扣带术后近视的原因之一。Huang等^[8]认为巩膜扣带术可间接刺激睫状体肌收缩痉挛产生调节样作用，睫状肌收缩会使睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体由于弹性而变凸，进而导致近视。另外，巩膜环扎术加压材料使虹膜-晶状体隔移位，外力对眼球施压可使晶状体变凸，也可导致近视^{[8-9, 23, 25]}。

晶状体厚度的改变与手术方式的选择也有关，环扎联合外加压术对晶状体厚度的影响最明显，而单纯外加压术对晶状体厚度的影响最小，一方面环扎外加压术本身对眼球的刺激作用比较大，另一方面其对眼球的压陷作用较大，玻璃体腔受到的压力会在一定程度上使晶状体凸性增加，而单纯外加压术中，加压块只在其存在部位的方向上对睫状体的刺激最明显，因而对晶状体厚度整体的影响最小^{[8-9, 17, 25]}。晶状体厚度的增加对屈光改变的影响与眼内嵴的高度有明显相关性，因为眼内嵴越高，对睫状体肌的刺激越明显，对晶状体厚度的影响越明显^{[8, 25]}。所有影响眼内嵴高度的因素都可间接影响晶状体的厚度，环扎带越紧、缝线越紧，晶状体厚度增加越明显；加压块或者环扎带距离角巩膜缘越近，对睫状体肌的刺激越明显，晶状体厚度增加越明显^{[8, 23, 25-26]}。

关于晶状体厚度的研究较少，有研究提示，晶状体厚度增加的程度在术后1个月最为明显，术后2个月开始恢复，术后3个月趋于稳定^{[23, 25-26]}。

5. 高阶像差改变

高阶像差的变化是影响视觉质量的重要因素，高阶像差主要来源于角膜和晶状体的不规则变化, 而巩膜扣带术后高阶像差的改变主要来源于角膜的不规则变化^[27-29]。角膜变化的主要原因如前所述：一方面加压块或者环扎带会使该部位巩膜及角膜的形状发生改变^{[6, 10]}。另一方面，加压块或者环扎带会使角膜各径线所受压力不等，角膜各径线的屈光力改变不相等，从而造成角膜曲率性散光^{[6, 10-13]}。此外，晶状体的变化也会导致高阶像差的改变：巩膜扣带术可间接刺激睫状体肌收缩痉挛产生调节样作用，而使晶状体由于弹性而变凸^[8]。巩膜环扎术加压材料也会引起虹膜-晶状体隔移位，导致晶状体变凸^{[8-9, 23, 25]}。

巩膜扣带术后高阶像差的改变主要与手术方式的选择有关，单纯外加压术对高阶像差的影响程度及持续时间更明显，一方面加压块对角膜的不规则性影响更大，另一方面，单纯外加压术不仅增加角膜源性像差，并且增加眼总高阶像差，而且彗差的改变方向与加压块中心的位置呈相关性^[29]。对于环扎联合外加压术，Z3、Z5和总高阶像差均显著增加，而球差变小，这可能与术后虹膜-晶状体隔移位，晶状体沿着视轴前后运动的功能受到影响有关^{[23, 25, 30]}。有研究提示当人眼调节处于静息状态时可以获得最佳的视觉质量，球差总是随着调节的增强而降低，而巩膜扣带术后为提高视觉质量，眼的调节能力会增强，球差变小^{[28, 30-32]}。巩膜扣带术后高阶像差的改变在术后第一周最明显，持续时间至少3个月^[29-31]。

三、小结

为减轻巩膜扣带术引起的屈光改变，在达到裂孔封闭、视网膜复位的前提下最大程度地减轻手术对屈光系统的影响：① 要选择合适的术式；② 手术过程中要轻柔，避免粗暴，以减轻手术本身的刺激作用；③ 要选择松紧适度的环扎带以及大小合适的加压块，并且准确放置环扎带以及加压块的位置；④ 要准确控制环扎带以及加压块缝线的数量。