BPH是引起50岁以上男性排尿困难的常见疾病，其主要临床表现包括膀胱刺激症状和以排尿困难为主的下尿路症状(LUTS)。BPH的发病率随年龄增长而增高，严重影响患者生活质量。BPH主要导致膀胱出口梗阻(BOO)，继而引起膀胱壁及逼尿肌的一系列继发性改变。目前越来越多的学者报道可依据膀胱壁厚度(BWT)和逼尿肌厚度(DWT)等相关指标评价膀胱逼尿肌功能及BOO，BWT和DWT从而有望成为新的、无创的BPH评价指标，为前列腺手术治疗时机的判定提供一种新的临床思路^[1]。目前针对这一方面的研究相对较少，但是这一方法已被大多数学者证明是一种有前途的、可行的BOO及BPH辅助诊断方式。

一、膀胱壁及逼尿肌的结构、影响因素 1. 膀胱壁结构

膀胱壁自内向外由黏膜和黏膜下组织、肌层及浆膜层组成。黏膜层在一般情况下保持正常，仅在组织出现炎症等病变时发生充血、水肿、增生等病理性改变。膀胱肌层由平滑肌纤维组成，由内向外分3层，外层和内层多为纵行肌纤维，中层为环行肌纤维，3层相互交织不易分开。整个膀胱肌层称为膀胱逼尿肌，对排尿起重要作用。当出现下尿路梗阻或其他病变时，膀胱壁早期可发生增厚等改变，主要以膀胱肌层增厚为主。因此，对膀胱壁或膀胱逼尿肌增厚的研究对泌尿系统相关疾病的诊治具有一定意义。

2. BWT和DWT的影响因素 2.1. 生理性因素

影响BWT改变的生理性因素主要有膀胱容量、年龄、性别、BMI等^[2]。Khullar等^[3]报道，当膀胱容量小于50 ml时，BWT无明显变化；当容量大于50 ml时，BWT随膀胱容量增加而变薄。同时Chung等^[4]报道，当膀胱容量为50~250 ml时，随着膀胱容量的增加，膀胱DWT明显变薄，但当膀胱容量继续增大至最大容量时膀胱DWT的变化速率下降，这与Khullar等的研究结论部分相同。因此，Pannek等^[5]建议在膀胱最大充盈状态下对膀胱DWT进行测量最合适，误差最小。同时Kanyilmaz等^[6]也发现，膀胱DWT与膀胱容量呈负相关。国内学者何平胜等^[7]报道，正常2~16岁儿童BWT随充盈量的增多而变薄。

年龄对BWT的影响表现为儿童BWT随年龄增加而增厚。国内何平胜等^[7]及国外Adibi等^[8]的研究均支持该结论。对于成人，朱红军等^[9]发现，年龄与BWT改变无关。

对于BMI而言，Bright等^[10]研究显示BWT与BMI虽然存在相关性，但这种相关性不高。朱红军等^[9]研究亦表明BWT与BMI无关。

2.2. 病理性因素

影响膀胱壁增厚的疾病主要有BOO、腺性膀胱炎(CG)、神经源性膀胱(NB)、膀胱肿瘤等。各种疾病导致的膀胱壁增厚原因略有差异。男性随年龄增长，前列腺长期增生可导致BOO，在梗阻早期，为克服流出道梗阻，膀胱壁会出现代偿性增厚；随着梗阻的加重，膀胱壁可形成小室、小梁甚至是膀胱憩室。CG和膀胱肿瘤则因为病变长期刺激导致BWT局部发生改变。神经源性膀胱主要导致膀胱顺应性及膀胱逼尿肌收缩力发生改变。景国亮等^[11]通过CT对部分NB患者膀胱壁进行测量，发现部分患者的膀胱壁呈增厚改变。

二、测量方法

目前BWT和DWT的主要测量方法有超声、CT和MRI等^[11-12]。一般认为，在超声测量中，两强回声层浆膜和黏膜之间对应的低回声长度即为DWT。相对而言，超声测量DWT具有操作简便、费用低廉等优点，CT和MRI准确率较高，但其检测费用较贵、操作较费时，目前较多学者选用超声进行测量。

BWT测量的途径主要有经腹壁测量和经直肠测量，在女性还可以经阴道测量。国内何平胜等^[13]进行的一项动物实验中，分别经腹壁和开腹膀胱外测量狗的BWT，结果发现2种测量方法的结果比较差异无统计学意义。经直肠和阴道测量的操作相对复杂且容易引起受检者不适，但对于女性而言，经阴道超声测量的准确率高于其他途径。对于男性而言，经腹壁测量相对简便易行，大多数学者在研究测量中也选择了这一方法。同时膀胱为近似球形的肌性器官，对于同一膀胱也可以选择不同部位进行测量，包括膀胱前壁、后壁、侧壁和膀胱顶部等部位。有学者报道，对于同一受检者，在同一膀胱充盈量下，不同部位的BWT比较差异无统计学意义^[14]。

三、BPH导致BOO后的BWT及DWT变化

前列腺长期增生后会出现膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)和以排尿困难为主的LUTS。目前对BPH的处理方法有观察等待、药物治疗及外科手术治疗^[15]。α受体阻滞剂是治疗LUTS的首选药物^[16]。国外有学者在BPH患者使用α受体阻滞剂前后测量BWT，发现服药后BWT较服药前减小，提出以BWT预测BPH患者应用α受体阻滞剂的疗效^[17]。Karakose等^[18]对164例具有LUTS的患者应用α受体阻滞剂(阿夫唑嗪)治疗后得出了相同的结论。同时有学者在小鼠试验中发现，骶神经调节作为一种非药物导向治疗，能减轻逼尿肌肥厚，阻止大鼠逼尿肌纤维化和过度活动^[19]。该论点的依据是膀胱逼尿肌的神经支配主要集中于骶丛神经。

正常排尿是逼尿肌机械收缩和膀胱出口松弛之间的动态平衡，当BPH患者发生BOO后，这一动态平衡被打破。膀胱内尿液长时间积聚后，为克服膀胱流出道梗阻，膀胱逼尿肌将发生代偿性变化。BOO导致逼尿肌改变分2个阶段：① 代偿阶段，膀胱壁增厚，而收缩力无明显变化；② 失代偿阶段，膀胱壁增厚，收缩力低，出现对电刺激和引起的收缩反应减低等改变^[20]。最终结果表现为膀胱逼尿肌收缩的张力及速度较正常膀胱组织明显降低。DWT的结构变化主要取决于梗阻程度和时间。在轻度梗阻早期，逼尿肌细胞肥大伴轻度细胞增生，膀胱壁的胶原成分虽然也增加，但是和逼尿肌的变化相比对膀胱功能的影响很小。重度梗阻造成膀胱肌层肥厚，主要是逼尿肌细胞增生所致。长期梗阻，无论梗阻程度高低，都会发生胶原纤维增生, 也可伴弹力纤维增生。长期梗阻后，逼尿肌发生退行性变。如有膀胱小梁、陷窝、或者假性憩室形成，则多数表明已进入梗阻晚期。逼尿肌增厚在微观水平与胶原蛋白存储增加和肌肥厚有关。国外有学者在小鼠试验模型中发现血管紧张素Ⅱ1型受体(AT-1) 对膀胱逼尿肌增厚具有一定的介导作用^[19]。但对于人体是否具有这种作用，目前还缺乏相关研究。国内学者研究显示，人BOO后膀胱逼尿肌及细胞出现一系列超微结构改变，细胞内核固缩、线粒体大量空泡变性、线粒体嵴消失、粗面内质网扩张、脱颗粒、肌细胞内肌丝走形紊乱甚至溶解、密体少、密斑消失，部分肌细胞内出现大量溶酶体，肌细胞外形肥大，肌细胞间隙明显增宽，细胞出现一系列衰亡表现^[20]。这也成为学者们以BWT和DWT评价BPH的理论依据。

四、BPH患者膀胱壁和逼尿肌增厚的指标评价及手术对其厚度影响的相关研究

目前，对于判定膀胱壁或逼尿肌增厚的界值尚没有统一的标准。Huang等^[21]认为膀胱壁的超声影像测量可以用来评估逼尿肌的肥厚情况和代偿情况。Otsuki等^[22]的研究也认为可将DWT作为衡量逼尿肌活动的一个非侵入性测量指标。在美国，BWT和DWT被认为在辅助诊断BPH导致的BOO中具有重要意义，DWT> 2.9 mm被认定为诊断逼尿肌增厚的界值^[23]。Malde等^[24]在综合多个数据库数据后得出以DWT指标诊断BOO具有82%的灵敏度和92%的特异度。在部分患者中，DWT有望替代压力-流率这一诊断BOO的金标准。

一般认为，健康人BWT为3~5 mm。Khullar等^[3]提出了以5 mm作为判断逼尿肌过度活动的界值。Kuhn等研究发现，以BWT 5.6 mm作为临界值诊断BOO具有83.3%的灵敏度和87.5%的特异度。Bright等^[25]则发现当超声频率为7.5 MHz时，以DWT>2 mm为标准评价BOO的灵敏度为83%，特异度为95%，阳性和阴性预测值分别为94%和86%。Güzel等^[26]发现DWT>2.9 mm具有100%的特异度。同时Gabuev等^[27]提出在膀胱充盈量≥250 ml时，超声测量DWT>2.9 mm可用于评价BOO。为什么不同学者提出的界值不同且有的差异较大，通过对比我们发现有以下因素：① 目前有2种指标可用于反映BWT，即完整的BWT和DWT，不同学者选取的指标不同，从而得出的界值不同。超声测量DWT被认为在评价BOO时优于BWT^[28]。② BWT和DWT在超声测量中与超声频率也有关系。这是因为超声分辨率是频率依赖性的，超声频率越高分辨率越好，因此在不同频率超声测量下得出的界值也不同。目前大多数学者认为以较高频率(＞7.5 MHz)测量较为准确。除此之外，影响其厚度改变的因素也较多，感染、盆腔放射治疗、盆腔手术、神经系统疾病、癌症和BOO等都可引起BWT改变。

同时，有学者通过对BPH患者在术前、术后测量DWT，发现术后患者的DWT可明显降低。Kessler等^[29]认为，DWT测量可作为术前评估前列腺手术是否会发生BOO的可靠方法。Lee等^[30]在一项近90例患者的研究中发现，经尿道前列腺电切术后DWT减小，特别是大前列腺(≥45 g)组术后DWT明显下降。国内李宁等(2011年)测量了86例BPH患者术前、术后的DWT，术前DWT为(2.5±0.3) mm，术后3个月则变为(2.2±0.3) mm，比较差异具有统计学意义。梁甲旭(2012年)通过对80例BPH患者术前逼尿肌的厚度测定发现，DWT＞2.8 mm患者术后出现无力性排尿困难的几率较正常DWT患者高，认为DWT可作为一种评价BPH术后疗效的方法。另有研究发现，如果BOO被解除，DWT变化部分是可逆的^[23]。因此，对BPH患者术前及术后DWT变化的超声测量可作为一种评价手术效果的方法，但具体以多少数值评价手术疗效，仍需要多中心、大样本的试验进一步确定。

五、小结

BWT及DWT改变与BPH的相关性已被大多数学者所认可，但这一研究目前尚处于初步阶段，对于膀胱壁和DWT的正常值、以什么数值标准判定其增厚及评价手术效果还需要大量的研究予以证实。相信日后通过更多学者的努力，这些问题一定会得到解决，从而为BPH的判定及手术效果的评价提供一种新的、无创的评价指标。