妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物、机械等手段使产程发动，达到分娩的目的。其主要目的是使胎儿尽早脱离不良的宫内环境，解除孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。COOK促宫颈成熟双球囊导管(球囊)联合缩宫素引产是目前我国应用最为广泛的引产方式之一。虽然COOK球囊联合缩宫素引产成功率较高，但仍有部分孕妇采用该方法引产失败。本研究通过回顾性分析416例采用COOK球囊联合缩宫素引产患者的临床资料，探讨COOK球囊联合缩宫素引产效果的影响因素，以提高引产的成功率，降低剖宫产率，现报告如下。
对象与方法 一、研究对象2014年7月至2016年7月在中山大学附属第三医院采用COOK球囊并酌情配合缩宫素引产的足月妊娠(孕37~42周)产妇416例，年龄29(17~41) 岁，孕275(259~294) d，孕1(1~6) 次，产0(0~2) 次，宫颈Bishop评分4(1~6) 分，初产妇347例、经产妇69例。严格掌握引产的指征，因延期妊娠(孕41周或以上未临产)引产者216例，妊娠期糖尿病引产者87例，羊水过少引产者79例，妊娠期高血压疾病引产者13例，妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)引产者9例，胎儿宫内窘迫引产者4例，胎儿宫内生长受限(FGR)引产者8例[1-2]。引产前均向患者及其家属解释引产的必要性、引产的过程及可能存在的风险，所有患者均于引产前签署知情同意书。
二、病例纳入与排除标准纳入标准：① 引产前Bishop评分≤6分；② 核实孕周为足月妊娠(37~42周)；③ 单活胎头位妊娠；④ 符合引产指征。排除标准：① 瘢痕子宫；② 多胎妊娠；③ 明显头盆不称；④ 胎膜早破；⑤ 孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者。
三、引产方法产妇于入院后均行血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、阴道炎检查，胎儿彩色多普勒超声(彩超)检查，评估内骨盆及宫颈条件，行胎心监测。于受试当晚20：00放置COOK球囊(美国库克公司J-CRB-184000型，子宫球囊导管为红色、标有“U”，阴道球囊导管为绿色、标有“V”)，放置COOK球囊2 h后复查胎心监测。如出现胎膜破裂，规律宫缩，胎儿窘迫等予提前拔出COOK球囊。次日早晨08：00观察产妇子宫收缩情况，如无规律子宫收缩，予缩宫素2.5 U加入生理盐水500 ml中静脉滴注，滴速4滴/分起滴，最大滴速40滴/分。当出现规律子宫收缩，予拔出COOK球囊，取出时复测宫颈Bishop评分[3]。如仍未出现规律子宫收缩，宫口未扩张，休息1晚，次日继续缩宫素引产。
四、引产效果评估标准放置COOK球囊后48 h内阴道分娩为引产成功。48 h后尚未临产或改用其他方式分娩视为引产失败。
五、研究方法按416例产妇的引产效果分为引产成功组与引产失败组，记录2组产妇放置COOK球囊前及拔出COOK球囊后的宫颈Bishop评分，收集2组产妇的分娩年龄、孕次、产次、经产妇、身高、分娩前孕妇体质量、分娩前孕妇BMI、胎先露≤S-2或胎先露S-3比例、新生儿体质量等临床资料，分析COOK球囊联合缩宫素用于足月妊娠引产效果的影响因素。
六、统计学处理采用SPSS 19.0处理数据。计量资料以中位数(最小值~最大值)表示，组内放置COOK球囊前及拔出COOK球囊后的比较采用符号秩和检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、COOK球囊的引产效果416例患者中，231例采用COOK球囊联合缩宫素后出现规律子宫收缩、先露下降、宫口扩张，92例首日未出现规律宫缩，宫口未扩张，休息1晚，次日缩宫素继续引产后进入产程；93例患者连续使用3 d缩宫素仍未进入产程。COOK球囊联合缩宫素引产成功率为78%(323/416)。按COOK球囊联合缩宫素的引产效果，将416例患者分为引产成功组323例与引产失败组93例。
二、放置COOK球囊前及拔出COOK球囊后2组产妇的宫颈Bishop评分比较放置COOK球囊前，引产成功组与引产失败组产妇的宫颈Bishop评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。拔出COOK球囊后，2组产妇的宫颈Bishop评分与放置前比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)，其中引产成功组的宫颈Bishop评分高于引产失败组(P＜0.05)，见表 1。
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表 1 放置COOK球囊前及拔出COOK球囊后2组产妇的宫颈Bishop评分比较[中位数(最小值~最大值)] |
与引产失败组比较，引产成功组产妇经产妇及身高超过155 cm者比例较高(P均＜0.05)。2组产妇的分娩年龄、孕次、分娩前BMI、胎先露、新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 2。
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表 2 COOK球囊联合缩宫素引产效果的影响因素分析 |
因延期妊娠、羊水过少、妊娠期糖尿病、ICP、FGR使用COOK球囊联合缩宫素引产的成功率均大于75%，而因妊娠期高血压疾病引产者的成功率为38%，因胎儿宫内窘迫引产者4例，无一成功。
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表 3 不同引产指征COOK球囊联合缩宫素引产成功率比较 |
引产能否成功与多种因素有关，其中宫颈成熟度起关键性作用。促宫颈成熟的方法包括药物方法和机械方法，药物主要为前列腺素制剂和缩宫素，常用的前列腺素制剂包括地诺前列酮栓、米索前列醇[4]。既往有研究表明，间苯三酚具有加速宫颈扩张的作用[5]。机械方法包括宫颈扩张球囊、海藻棒、Foley尿管等[6]。前列腺素制剂引产在放置药物后需密切监测宫缩和胎心率，孕妇容易出现子宫收缩过频、强直子宫收缩的情况，甚至导致胎儿窘迫，出现羊水栓塞或子宫破裂等严重并发症[7]。小剂量静脉滴注缩宫素为常用、安全的引产方法，但在宫颈不成熟时，单纯小剂量静脉滴注缩宫素的引产效果不佳。COOK球囊主要是通过机械刺激子宫颈管，促进子宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放，从而促进子宫颈软化、成熟[8]。相比前列腺素制剂，子宫颈扩张球囊为单纯物理机械作用，无药物的不良反应，不会过度刺激子宫，不会影响子宫的血流量，不易引起强直子宫收缩，若出现孕妇不适或者胎儿宫内窘迫等情况，可立即拔出球囊[9-10]。相较于Foley尿管、单球囊导管，COOK球囊为双球囊，双球囊分别置于子宫颈内外口，位置较固定，注水口阀门为单向，注水后不易脱落，子宫颈封闭性较强，不容易导致宫腔感染[11-12]。尽管COOK球囊在其促进宫颈成熟方面有独特优势，但往往难以产生自发性子宫收缩，需静脉滴注小剂量缩宫素，采用COOK球囊联合缩宫素的引产安全、有效，但仍存在引产失败的情况。本研究采用COOK球囊联合缩宫素引产，成功率为78%，与既往报道相似[13]。
宫颈Bishop评分是评测宫颈成熟度的标准[14]。本研究中，2组产妇在放置COOK球囊前的Bishop评分相近，而拔出球囊后，2组产妇的宫颈Bishop评分均有升高，而且引产成功组产妇Bishop评分高于引产失败组。由此可见，Bishop评分越高，引产成功的机会越高。对于已经给予充分阴道试产，球囊拔出后Bishop评分改善欠佳的孕妇，应密切注意其产程进展，必要时联合其他引产方式，或适当放宽剖宫产手术指征。
本研究中，引产成功组身高>155 cm者比例高于引产失败组，提示身高亦可作为预测引产效果的指标之一。这可能与身材过于矮小的孕妇，骨盆相应偏小，引产难度较高有关，对于该类产妇需采用其他方式引产或适当放宽剖宫产手术指征。
产道分为骨产道和软产道两部分，骨产道的大小是相对固定的，软产道由子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织共同组成的弯曲管道。经产妇的盆底肌肉松弛，软产道顺应性较初产妇强，经过宫颈扩张球囊联合缩宫素处理，更有利于分娩的发动[15-16]。本研究显示，引产成功组经产妇比例高于引产失败组。
本研究中，因延期妊娠、羊水过少、妊娠期糖尿病、IGP、FGR引产者的成功率均超过75%，而因妊娠期高血压疾病引产者的成功率为38%，因胎儿宫内窘迫引产者4例，无一成功。故COOK球囊联合缩宫素引产能否成功与引产指征有关，因妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫等病理因素引产者，胎儿缺氧耐受能力相对较差。结果提示，对于因病理因素引产者需要在引产前仔细评估，并与家属做良好的沟通，必要时选用其他引产方式，或适当放宽剖宫产手术指征。
综上所述，COOK球囊联合缩宫素是有效的引产方法，可有效改善宫颈条件，但仍有引产失败的可能。为了提高COOK球囊联合缩宫素引产的成功率及更好地选择适用该方法引产的产妇，在引产前必须仔细评估。注意孕妇引产的原因，如因妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫等病理因素引产者，引产成功率较低。另外，孕妇放置COOK球囊后Bishop评分改善明显、身高大于155 cm、经产妇都是引产成功的有利因素。拔出COOK球囊时需仔细评估宫颈Bishop评分，Bishop评分改善越明显，引产成功率越高。对于已经给予充分阴道试产，放置球囊后Bishop评分改善不明显的孕妇应进行仔细评估，尽量采用其他方式引产或放宽剖宫产手术指征。
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