经典型的吉兰-巴雷综合征被称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)，是一种常见的急性或亚急性起病的周围神经疾病，一般认为属迟发性过敏性自身免疫性疾病。神经电生理检查是诊断AIDP和评估病情的重要手段，但是神经电生理特点随病程的变化及其与临床症状的不一致性并未得到充分重视。为了提高神经电生理诊断水平和深化理解神经电生理与临床症状的关系，我们对36例AIDP患者进行了3个月前瞻性神经电生理及脑脊液蛋白含量变化的研究，现将结果报告如下。

纳入2013年12月至2017年7月在广东省中山市中医院康复科或神经内科住院的36例AIDP患者为研究对象。纳入标准：①符合文献[1]的AIDP诊断标准；②所有患者均于入院时(发病后1周内)、发病后1个月、发病后3个月行神经电生理检查及腰椎穿刺检查；③3次检测的神经电生理特征均符合文献[2]吉兰-巴雷综合征神经电生理分型诊断标准中的AIDP分型诊断标准；④临床资料完整。排除标准：①其余原因导致的周围神经病变；②存在神经肌肉接头病变、肌肉病变或前角病变；③既往曾使用糖皮质激素、丙种球蛋白或免疫抑制剂治疗；④吉兰-巴雷综合征的其他分型。本研究经广东省中山市中医院伦理委员会审核批准(2017ZSZY-LLK-002)，所有患者均签署了知情同意书。

分析36例患者神经电生理指标的动态变化与吉兰-巴雷综合征功能分级(Hughes scale)及脑脊液蛋白含量的差异。

收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、病史、体征、既往史和家族史、Hughes scale、脑脊液结果等。Hughes scale如下：0级，正常；1级，轻度症状体征，能从事体力劳动；2级，能独立行走，不能从事体力劳动；3级，需借助拐杖或依靠其它物体支持行走5米；4级，卧床；5级，需辅助通气；6级，死亡^[3]。

采用丹麦丹迪公司KEYPOINT 4C型肌电图仪，在25~30℃室温下进行检查，被检查者皮肤温度控制在35℃左右。

行双侧桡、正中、尺、胫、腓神经的运动、感觉神经传导检测，及部分近端神经潜伏期及波幅检测。均采用表面电极，刺激电流时限0.1~0.5 ms、频率1 Hz、脉宽100~200 ms；示波器扫描速度5~10 ms/cm，增益5~10 mV/cm(运动神经传导)或10~50 μV/cm(感觉神经传导)；带通10~20 kHz。

运动神经传导检测：记录电极置于相应肌肉的肌腹处，参考电极置于记录电极远端2~3 cm，采取分段刺激，包括桡神经(桡神经沟-肘上)、正中神经(腋-肘-腕)、尺神经(腋-肘上-肘下-腕)、腓总神经(腓骨小头上-腓骨小头下-踝)、胫神经(腘窝-踝)；近端神经采用表面电极记录潜伏期及波幅，包括腋神经(Erb点-三角肌)、肌皮神经(Erb点-肱二头肌)、股神经(腹股沟-股直肌)、面神经颧支(耳前-眼轮匝肌)。

感觉神经传导检测：顺向法，测定桡神经(指1-腕上)、正中神经(指3-腕)、尺神经(指5-腕)、胫神经(趾1-内踝)、腓总神经(趾1-足背)；逆向法，测定腓浅神经(足背-小腿外侧)、肥肠神经(外踝下-小腿后)。

记录以下参数：末端运动潜伏期(DML)，复合肌肉动作电位(CMAP)和感觉神经动作电位(SNAP)波幅，运动传导速度(MCV)和感觉传导速度(SCV)。双侧正中神经、胫神经F波的潜伏期及出现率(示波器扫描速度为20 ms/cm，波幅增益为100~500 μV/cm)。正常值以汤晓芙等^[4]的建议值为标准。主要异常表现包括：引不出动作电位，波幅减低，MCV、SCV减慢或潜伏期延长，出现传导阻滞，F波出现率下降或潜伏期延长。另外，采用1999年美国电诊断医学协会(AAEM)的传导阻滞诊断标准，肯定的传导阻滞定义为：近端刺激与远端刺激比较，当CMAP时限增加少于或等于30%时，CMAP波幅下降超过50%(上肢)和60%(下肢), 或CMAP面积下降超过40%(上肢)和50%(下肢)^[5-6]。

采用一次性同芯针电极，检测肢体远端肌肉(上肢小指展肌或拇短展肌，下肢胫前肌)的电活动。检测静息状态的自发电活动、轻收缩时运动单位电位(MUAP)以及最大用力时最大募集相。主要神经源性损害的异常表现包括：2处以上异常自发电位，MUAP平均时限增宽(＞20%)或多相波比率增多(＞20%)。

采用Excel 2010进行数据录入和异常率、标准差的计算，采用Excel 2010的独立样本t检验统计传导阻滞组和非传导阻滞组的Hughes scale；采用回归分析统计脑脊液蛋白含量与Hughes scale关系。

36例患者男24例、女12例，年龄(41±3.6)岁。从发病后1周内随访至3个月，36例患者均无发生排除标准所述情况，临床症状均在病后逐渐改善，入院时Hughes scale 2~5级，平均3.75级；发病后1个月1~3级，平均2.13级；发病后3个月1~2级，平均1.25级。入院时所有患者诉有明显的感觉异常并以肢体末端尤为明显，发病后1个月均诉感觉异常较入院时明显减轻，发病后3个月均诉感觉异常轻微或局限于个别肢体远端。

运动神经传导的改善滞后于临床恢复。发病后1周内，共对386条神经行多节段检测，其中283条(73.3%)MCV异常，若仅行常规远端单节段检测则异常率为60.1%(232/386)；发病后1个月异常率升至90.2%(348/386)；发病后3个月异常率降至53.4%(206/386)。以左正中神经为例，如图 1所示, Hughes scale在发病后1周内最高(即临床症状最重)，但此时CMAP、MCV改变并不明显，在发病后1个月Hughes scale下降(即临床症状改善)，此时CMAP、MCV波幅/速度却降至谷底，发病后3个月Hughes scale与CMAP、MCV均恢复。

图 1

图 1 AIDP患者左正中神经CMAP、MCV与Hughes scale的变化 A：左正中神经CMAP发病后1周、1个月和3个月的标准差分别为8.37、10.07和4.82；B：左正中神经MCV发病后1周、1个月和3个月的标准差分别为4.08、2.70和4.16；A、B中Hughes scale发病后1周、1个月和3个月的标准差分别为0.58、0.49和0.49

感觉神经传导的改善同样滞后于临床恢复。发病后1周内，共对317条神经进行检测，其中160条(50.5%)异常，此时患者感觉障碍明显；发病后1个月，感觉神经传导异常率升至80.1%(254/317)，此时患者的感觉障碍已有所改善；发病后3个月，患者感觉障碍已变轻微，但感觉神经传导异常率仍达45.1%(143/317)。如图 2所示, 左正中神经的SNAP波幅在发病后1周内已有所下降，发病后1个月时SNAP波幅及SCV速度下降最明显，发病后3个月，患者感觉症状与体征基本改善，但是SNAP波幅仍偏低。

图 2

图 2 AIDP患者左正中神经SNAP及SCV的变化

发病后1周内共检测144条神经，其中124条(86.1%)F波异常，发病后1个月时异常率达100%，发病后3个月时降至50.0%(72/144)。相对于Hughes scale，F波的变化规律与运动神经传导的变化规律相似。

传导阻滞的发生率在发病后1周内为26.1%(上肢8.25%、下肢17.85%)，发病后1个月为15.4%(上肢0、下肢15.4%)，发病后3个月为8.6%(上肢0、下肢8.6%)。传导阻滞组病程为(38.0±3.3)d，无传导阻滞组病程为(30.0±2.0)d。传导阻滞的发生率与Hughes scale随时间变化关系见图 3所示，传导阻滞的发生率与Hughes scale均随时间下降，变化趋势一致。发病后1周、1个月、3个月传导阻滞组较非传导阻滞组的Hughes scale高，分别为(4.2±0.4)级vs.(3.6±0.3)级、(2.6±0.3)级vs.(2.1±0.1)级、(1.6±0.3)级vs.(1.1±0.1)级，t值分别为3.94、5.54、5.54，P均＜0.001，提示前者各阶段的病情均较后者严重。

图 3

图 3 AIDP患者全部检测神经的传导阻滞发生率和Hughes scale的变化

发病后1周内，共检测86块肌肉：静息状态下，4例患者的6块肌肉(7.0%)出现纤颤电位或正锐波；轻度用力收缩时，20块肌肉(23.3%)MUAP平均时限增宽，66块肌肉时限在正常范围内；最大用力时，4块肌肉(4.7%)最大用力募集相峰值电位为零，18块肌肉(20.9%)呈单纯相，20块肌肉(23.2%)呈混合-单纯相，25块肌肉(29.1%)呈混合相，19块肌肉(22.1%)呈干扰相。28块肌肉(32.6%)符合神经源性损害标准。

36例患者均于入院当日完成第1次脑脊液检查，出现脑脊液蛋白细胞分离的典型现象仅27.8%(10/36)，阳性患者蛋白含量(49.3±3.2)mg/dl(正常参考值＜40 mg/dl)。发病后1周时脑脊液检查阴性的患者于发病后3周时复查，阳性率达100%。发病后1周时脑脊液检查阳性者有5例自愿复查脑脊液蛋白含量，发现较1周时明显升高达(95.3±2.7)mg/dl；4例患者于发病后3个月时自愿复查，结果示正常。把发病后3周时复查的26例患者按脑脊液蛋白含量分为轻、中、重组(轻组40~99.9 mg/dl，中组100~199.9 mg/dl，重组≥200 mg/dl)，组间Hughes scale有差异(图 4A)，即同等条件下脑脊液蛋白含量越高病情越严重。3例于发病后1周、3周及3个月均行脑脊液检查的患者，其脑脊液蛋白含量变化大致与Hughes scale及MCV、CMAP变化一致(图 4B)。

图 4

图 4 AIDP患者脑脊液蛋白含量的变化 A：发病后3周时脑脊液蛋白含量与Hughes scale关系；B：脑脊液蛋白含量与Hughes scale及MCV、CMAP变化

目前认为AIDP是一种免疫介导的炎症性脱髓鞘性多发性神经病，其发病机制是由于病原体(细菌、病毒)的某些成分与机体周围神经髓鞘的某些组分相似，免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性T淋巴细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘。AIDP的主要病变在脊神经根，尤其是前根，伴有神经节和周围神经不同程度的节段性髓鞘脱失，偶可累及脊髓，周围神经组织水肿、充血、局部中小血管周围淋巴细胞与单核巨噬细胞浸润以及神经纤维节段性脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突损坏，在恢复过程中，髓鞘修复，但淋巴细胞浸润可持续存在，脑神经核细胞和前角细胞亦可发生变性^[7]。

本研究结果显示，36例AIDP患者入院时多节段MCV异常率为73.3%，AIDP早期MCV可正常，随病程发展出现MCV减慢，因此病程早期MVC正常并不能排除AIDP，采取分段刺激可提高发现异常的几率，为本病的诊断提供有意义的参考价值。同时本研究显示入院时感觉神经传导的异常率为50.5%，与以往部分文献报道的异常率大致相同^[8]。在解剖上，正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经较腓肠神经支配的肢体更远、神经纤维更细，腓肠神经含有更多的髓鞘故抗炎能力更强，AIDP的临床症状显示多为肢体远端的感觉障碍，直径较细的纤维首先受累^[9]。另外，文献报道AIDP的感觉神经受累较明显，且早期即可存在感觉神经传导波幅下降, 与本研究结果一致^[10-11]。F波主要测定运动神经的传导功能，尤其是反应近端神经根的功能，本研究显示发病后1周F波异常率为86.1%，提示病变累及脊神经、脊神经根，符合脱髓鞘性损害的病理改变特点，部分轻型或早期AIDP患者远端运动神经正常，仅表现为F波异常，故F波的变化可作为早期AIDP的诊断依据之一^[12]。

本研究的随访检测表明，36例患者发病后1周内运动、感觉神经传导的速度及波幅均处于轻至中度损害水平，但Hughes scale显示临床症状已达高峰；发病后1个月时神经电生理检测显示损害进一步加重，而此时患者的临床症状已有明显改善。发病后3个月时，患者的运动传导较入院时明显改善且其临床症状较轻微，CAMP波幅均有不同程度恢复，提示CAMP波幅下降并非由原发性轴索损害引起，可能为传导速度阻滞或继发轴索变性所致；同时，患者的感觉传导较入院时也有所改善，但感觉传导的恢复同样落后于临床症状。因此本研究结果提示，AIDP患者神经电生理的损害程度与病情严重程度不一致。有研究者认为神经传导与疾病严重程度、阶段及长期预后无直接关系^[12]。这可能由于AIDP主要病理改变在脊神经根，早期症状可以很重但远端周围神经损害不重，经过一定时间才影响远端周围神经。本研究显示相对于Hughes scale，F波的变化规律与运动神经传导的变化规律相似，故F波异常虽可作为AIDP的重要诊断依据之一，但不能判断疾病的轻重及病程。

传导阻滞可由神经节段性脱髓鞘引起，故可以反映本病特点，但近年有研究表明传导阻滞是脱髓鞘及朗飞结附近轴索膜的去极化、超极化以及钠离子通道损伤等多方面原因相互作用的结果^[14-15]。本研究结果显示传导阻滞的发生率与Hughes scale均随时间下降，变化趋势一致，传导阻滞组的病情较非传导阻滞组严重，因此需要重点监护，另外，上肢神经传导阻滞仅于发病后1周内发现，之后随功能恢复而消失，这与AIDP患者上肢功能恢复先于下肢的特点一致。

脑脊液蛋白细胞分离是AIDP的重要特征之一，本研究结果间接反映了脑脊液蛋白含量越高病情越重。另外，3例连续检测了脑脊液蛋白含量变化的患者的检测结果显示脑脊液蛋白含量的变化与MCV、CMAP及Hughes scale变化大致相同。AIDP病因尚未明确，一般认为是细菌或病毒感染后所导致的自身免疫性疾病，已经明确AIDP是由细胞及体液免疫介导的、由周围神经特异性抗原引发的抗体导致髓鞘脱失的疾病，虽然脑脊液蛋白含量升高的原因尚不明确，但我们观察到了患者脑脊液蛋白含量与临床症状和神经电生理间的关系，若患者脑脊液蛋白含量异常增加则需要提高警惕，积极治疗，以免造成病情加重甚至死亡。

本研究的不足之处在于：①病例数较少；②针电极肌电图仅于病程早期进行，此时运动单位尚未重建，故MUAP改变较少，因此早期常规肌电图主要用于鉴别诊断；③由于脑脊液检查为有创检查，未能实现每例患者均于随访的每个时间点接受检查，缺乏所有患者的连续动态结果。

综上所述，我们分析了AIDP患者神经电生现特征与临床表现的不一致性，早期临床症状显著时神经电生理损害较轻，发病后1个月临床症状改善时神经传导及F波的损害却进一步加重，至发病后3个月时感觉、运动神经传导的恢复仍滞后于临床症状的改善。研究结果提示，在患者的治疗方案调整中，不能仅因神经传导检查结果恶化或恢复滞后于临床症状改善而认为患者的实际病情在加重或复发。神经传导阻滞的发生率与Hughes scale变化趋势一致，提示髓鞘逐步修复与病情恢复同步。脑脊液蛋白含量越高病情越重，脑脊液蛋白含量的变化与MCV、CMAP及Hughes scale变化大致相同。本研究的样本量虽然少，但在一定程度上仍有助于我们更好地进行AIDP神经电生理数据和脑脊液蛋白含量与临床症状关系的解读。