银屑病关节炎(PsA)是一种特征性影响皮肤和关节的、发生在银屑病患者的慢性炎症性疾病。它可引起软骨的破坏和骨质的溶解而致残，严重影响患者的生活质量。幼年特发性关节炎(JIA)是儿童最常见的慢性风湿性疾病，本文报道一例JIA 13年确诊为PsA的诊

患者女，22岁。因反复多关节肿痛13年，腰骶疼痛9年，皮疹3个月于2015年1月20日入院。患者于2001年5月起出现右膝关节肿痛，渐累及右腕、右髋、右跖趾关节和双足跟，伴不规则发热和左眼发红、畏光、流泪，外院明确为幼年类风湿关节炎(多关节型)，予甲氨蝶呤7.5 mg每周1次、双氯芬酸12.5 mg/d后关节肿痛好转出院，期间间断发作。2008年4月调整为注射用重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗，右膝疼痛一度缓解。2009年症状再次发作，逐渐出现腰骶部疼痛伴晨僵，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间翻身困难。骨盆X线平片：部分脊柱椎间关节消失(图 1)。其后骶髂关节CT提示骶髂关节间隙变窄，双侧骶髂关节炎(图 2)，诊断为强直性脊柱炎，评估Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)5.2分，予注射用重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白联合来氟米特治疗，ESR可降至正常。1年后注射用重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白减量后关节疼痛再次发作，逐渐出现右腕关节活动受限，ESR升高，波动在50~100 mm/h，调整为英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗2年，期间患者不规律应用甲氨蝶呤、阿达木单抗联合柳氮磺吡啶治疗2年，之后以依那西普联合柳氮磺吡啶治疗，但ESR仍有波动，最高达113 mm/h。2014年10月右肘伸侧皮肤出现2处皮疹，高出皮面，伴瘙痒。骶尾臀部见性质相同的皮疹，遂来求诊。

图 1

图 1 该例患者在外院的骨盆X线平片 摄于2009年7月31日，图示患者部分脊柱椎间关节消失

图 2

图 2 该例患者在外院的骶髂关节CT 摄于2012年5月25日，图示患者骶髂关节间隙变窄，双侧骶髂关节炎

体格检查：生命体征正常。贫血貌。巩膜可见蓝带，胸锁关节轻压痛，右肘伸侧皮肤2处见皮疹，高出皮面，呈脱屑性丘疹，部分相互融合扩大，骶尾骨处可见钱币样大小皮疹，指甲未见“顶针样”凹陷，右手第4近指关节肿胀，压痛阳性，皮肤温度不高，活动自如，右手屈腕稍有受限，右膝关节压痛阳性，局部温度不高，浮髌试验阳性，活动稍受限。指地距14 cm，枕墙距6 cm，Schober试验增加3.2 cm，扩胸度1.8 cm，双4字试验阳性。

血红蛋白68 g/L，白细胞7.14×10⁹/L，血小板404×10⁹/L，血清铁蛋白2.25 μg/L，骨髓细胞学:增生性贫血。ESR 107 mm/h。CRP 35.5 mg/L，RF阴性，HLA-B27阳性，抗环瓜氨酸肽抗体(a-CCP)阴性，IgA 8.36 g/L(参考正常值范围0.7~4.0 mg/L)。

双手X线片提示右腕关节骨质侵蚀破坏(图 3)。骶髂关节CT符合强直性脊柱炎改变。正电子发射型计算机体层摄影术/计算机体层扫描(PET/CT)提示：①胸段脊柱后凸，脊椎及双侧骶髂关节边缘硬化模糊，部分融合，考虑强直性脊柱炎，右侧胸锁关节周围软组织肿胀，伴有高代谢，考虑炎症；②双侧颈部、左锁骨上及肠系膜炎性淋巴结；③双侧颌下腺及咽淋巴环代谢增高，考虑自身免疫性疾病所致可能。主动脉造影未见异常。

图 3

图 3 该例患者入院后的双手X线片 摄于2015年1月30日，图示患者右腕关节骨质破坏，关节融合

诊断：PsA(脊柱型+少关节型)，缺铁性贫血，给予英夫利西单抗联合来氟米特治疗，同时补充铁剂、维生素B₁₂。2015年7月15日复查ESR 25 mm/h、CRP 3.5 mg/L，右膝关节疼痛好转。撰稿日前(2017年3月19日)随访，ESR、CRP均正常，腕关节、腰背疼痛缓解，维持治疗方案：来氟米特20 mg/d，按需口服双氯芬酸75 mg/d。

JIA是一组儿童慢性关节病，有许多不同亚型且各有特征，据统计年发病率约为0.01%。JIA是在基因的调控下由环境触发的异常免疫应答^[1]。PsA是一种异质性慢性炎性脊柱关节病，其发病机制至今未明，遗传、环境和免疫因素均参与其中，并相互影响^[2]。近年研究认为，PsA与天然免疫应答相关的信号通路(如IL-12/IL-23轴)有关^[3]。

有报道，JIA的预后和结局并非良性过程，许多亚型停药后缓解率低，甚至患儿炎症持续进展至残疾。本例是以关节炎为首发表现的银屑病关节炎，从关节炎至皮疹出现时间长达13年，最终诊断为PsA。该例患者的病程可分为3个阶段：①学龄期起病，起病6个月内受累关节大于5个，RF阴性，并排除PsA，符合国际风湿病联盟(ILAR)分类标准，明确诊断为多关节型JIA；②16岁时患者出现腰骶部疼痛伴晨僵，放射学影像有双侧Ⅲ级骶髂关节炎，确诊强直性脊柱炎；③22岁时根据典型银屑病皮疹、炎性关节病加上指关节炎、RF阴性符合2006年PsA新分类标准(CASPAR)。

PsA虽是血清阴性脊柱关节病(SpA)家族中一员，但因临床表现和病程的异质性，已成为独立于SpA的一类疾病，PsA的关节表现多样化，既可累及四肢小关节，又可波及脊柱和骶髂关节，以手足小关节和膝关节受累最为常见，且多从外周关节起病，PsA的皮肤病变可发生在关节炎之前、之后或者同时出现。约75%患者皮肤表现先于关节炎数月甚至数年出现，仅15%患者关节炎后发生皮疹，两者发生的平均时间间隔为7.5年^[4]。本例患者在JIA发病13年、强直性脊柱炎发病8年后发生皮疹，分析有以下因素使PsA诊断变得困难：①年龄、性别不属于好发人群，PsA发病的平均年龄为35岁，男女发病均等，本例患者发病时为幼年女性；②皮疹比较轻微隐匿，且关节炎出现在特征性皮疹前；③存在影像证据的骶髂关节炎和肌腱附着点炎，尤其是强直性脊柱炎出现胸锁关节受累伴外周少关节和寡关节炎时，貌似可用强直性脊柱炎一元论解释疾病全貌；④多关节肿痛伴晨僵，RF阴性加上放射学有右腕关节骨质破坏，类风湿关节炎也可以满足条件，使PsA诊断困难。

无论PsA为何种表现均应首选NSAID治疗，以慢作用抗风湿药(DMARD)为主。生物制剂尤其是TNF-α拮抗剂对PsA附着点炎型和外周关节型均有效^[5-6]。传统DMARD(如甲氨蝶呤、来氟米特)联合生物制剂有助于后者的减量和撤药^[7-8]。本例患者在应用多种生物制剂1年后出现耐受，症状反复(右膝、右肩和双髋关节多关节再发疼痛)和ESR增快，BASDAI由6.5分下降为3.6分，仍属预后较差或难治性PsA，评估预后不良因素为：①起病外周多关节受累；②HLA-B27阳性；③ESR增快；④破坏性多关节炎(中轴、外周关节均有骨质破坏)。然而，值得关注的是TNF-α拮抗剂可能诱导自相矛盾的效应^[9]。一方面其对PsA治疗有效，另一方面可因反复注射TNF-α抑制剂诱发皮疹或银屑病(即治疗银屑病时再次诱发本身疾病皮疹加重或复发)，报道最多的是应用英夫利西单抗出现脓疱样皮疹，其机制可能与TNF-α被抑制IFN-α上调有关^[10]。国内李娟等^[11]报道英夫利西单抗对银屑病关节炎也具有较好疗效，未见严重不良事件。本例虽在应用依那西普过程中出现皮疹，该皮疹经风湿科和皮肤科医师共同确认系PsA典型的皮疹，而与依那西普的减停无关，故不考虑生物制剂相关性不良反应。

综上所述，本例患者以JIA为首发，经学龄期、青少年期历时8年诊断为强直性脊柱炎，继而外周多关节累及症状缓解和交替发作，5年后出现特征性皮疹最终确诊为PsA，并非SpA疾病间相互转变和移行，而是以关节、脊柱先于皮肤起病的PsA。其特殊的PsA起病表现提示，以多关节炎为主要表现的PsA起病隐匿，常因忽略皮疹的存在而诊为类风湿关节炎，有下腰背疼痛症状者往往诊为强直性脊柱炎。因此临床医师在接诊时除常规咨询家族史外，详细缜密的体格检查尤为重要，及早发现隐匿部位如脐周、头皮和臀部有无皮疹和指甲的特征病变对诊断疾病至关重要，在诊断时切忌被既定的思维束缚，应通过随访以获得最终诊断，并制订有效的治疗方案。