目前乳腺癌前哨淋巴结活组织检查（SLNB）的标准方法包括美蓝染料法、放射性核素法及两者的联合，其中联合法具有最佳的检出率和特异性，已成为西方国家临床常规方法[1]。但我国尚无批准的商品化核素示踪剂，加之核素法具有放射性辐射、价格昂贵、需特殊的检测设备等，导致该法的应用在国内受到诸多限制[2]。近年来有文献报道近红外荧光法具有较高敏感性与特异性，且具有操作简单、无放射性、价格低廉等优点[3]。结合以上背景，为探讨适合国内广泛开展并能提高早期乳腺癌SLNB检出率的方法，从2013年8月至2017年3月，笔者联合应用近红外荧光法和美蓝染料法对我院普外科乳腺病区某个治疗小组收治的早期乳腺癌患者进行了SLNB，分析了该法对SLNB的应用价值，以期为同行提供参考依据。
对象与方法 一、研究对象 1. 试验设计我院普外科乳腺病区某个治疗小组在2013年8月至2017年3月共收治141例早期原发性乳腺癌患者，术前均经粗针穿刺活组织检查（活检）确诊。141例中男3例、女138例，年龄（57.8±12.9）岁，BMI（25.1±3.9）kg/m2。141例均符合以下标准，纳入标准：① 经活检病理诊断为原发性乳腺癌；② 临床分期为cTisN0M0、cT1-2N0M0，即早期乳腺癌，或经新辅助化学治疗降期至cT1-2N0M0；③ 临床腋窝淋巴结检查阴性[4-5]。排除标准：① 炎性乳腺癌；② 对示踪剂过敏；③ 临床触诊或者影像学检查提示腋窝淋巴结阳性；④ 腋窝手术史及放射史；⑤ 妊娠哺乳期乳腺癌；⑥ 有远处转移[6]。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、方法对每例患者均采用近红外荧光示踪法和美蓝染料法进行SLNB，并将采用不同方法识别的SLN进行分组以便进行患者的自身对照，其中仅由近红外荧光法识别的前哨淋巴结（SLN）为近红外荧光组，仅由美蓝染料法识别的SLN为美蓝染料法组，由美蓝染料法联合近红外荧光法识别的SLN为联合法组。对行SLNB后发现有SLN转移者，则在行乳腺手术后进一步行腋窝淋巴结清扫术（ALND），无转移者则不再行ALND。
1. 仪器和试剂SLNB荧光探测系统（南京产）；亚甲蓝注射液（即美蓝注射液，2 ml，每瓶20 mg，济川产）；注射用吲哚菁绿（10 ml, 每瓶25 mg, 辽宁产）。
2. 示踪剂注射方法及部位亚甲蓝注射液注射方法：术前5~10 min用皮试针在肿瘤表面及乳晕周围3点（12点、4点、7点）的皮内注射亚甲蓝，注射量约1 ml，示踪剂注射后均按摩5 min左右。注射用吲哚菁绿注射方法：术前5 min用皮试针在肿块表面及乳晕周围4点（12点、3点、6点及9点）的皮内注射浓度为0.03%的吲哚菁绿（具体配制方法为用1 ml皮试针抽取原液0.1~0.15 ml，继续抽取无菌注射用水稀释至1.0 ml），注射量约0.5~1.0 ml。
3. 操作方法操作方法如下：① 按照以上方法及部位注射美蓝和吲哚菁绿示踪剂，5 min后关闭无影灯，使用红外观测相机成像系统可见由注射部位至腋窝显示荧光的淋巴管，在荧光消失的皮肤处作标记；② 在腋窝部顺皮纹方向做3~5 cm切口，切开皮肤及皮下组织，采用钝性分离和电刀缓慢切割相结合，寻找蓝染的淋巴管，循蓝染的淋巴管方向，同时通过红外观测相机成像系统找到显示荧光的SLN；③ 将蓝染或者显示荧光的SLN取出；④ 再次通过荧光探测系统观察腋窝术区，切除能发出荧光的淋巴结；⑤ 记录2种方法各自检出SLN的数目、大小；⑥ 将活检的SLN送快速冰冻和石蜡病理检查，病理检查显示SLN转移阳性者，进一步行ALND，阴性者不再行ALND；⑦ 乳腺病灶具体术式视病情行单纯腺体切除术、局部扩大切除术或乳腺腺体切除一期乳房假体置入术等。
4. SLN及SLN转移阳性判断标准① 近红外荧光法检出的SLN为单纯有荧光或者既有荧光又有蓝染的淋巴结；② 美蓝染料法检出的SLN为单纯有蓝染或者既有蓝染又有荧光的淋巴结[7]。满足以上条件之一的均为SLN。通常将SLN转移状态分为宏转移、微转移及孤立肿瘤细胞(ITC)转移。鉴于有ITC转移的患者即使不接受腋窝治疗其腋窝复发率也不会升高，通常将有ITC转移的SLN视为SLN转移阴性，而将宏转移和微转移的SLN视为SLN转移阳性[8]。
三、统计学处理用SPSS 19.0处理数据，2组率的比较运用配对χ2检验，计量资料采用x±s表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、美蓝染料法、近红外荧光法及联合法SLNB结果比较141例SLNB情况见表 1，其中近红外荧光法检出SLN（2.78±1.28）枚/人，优于美蓝染料法检出的（2.29±1.31）枚/人（t=4.640，P＜0.01），两者检出率比较差异有统计学意义（χ2=4.083，P=0.039）；联合法检出SLN（3.11±1.30）枚/人，优于美蓝染料法（t=10.360，P＜0.01），两者检出率比较差异有统计学意义（χ2=8.100，P=0.002）。美蓝染料法与近红外荧光法示踪的SLN见图 1。141例中行单纯腺体切除术55例、局部扩大切除术69例、乳腺腺体切除一期乳房假体置入术14例、乳腺腺体切除一期乳房扩张器置入术3例。
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表 1 114例SLNB检出淋巴结情况 |
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图 1 美蓝染料法与近红外荧光法示踪的SLN A、B：美蓝染料法，A中蓝箭头示蓝染的SLN，B中蓝箭头示切除的蓝染的SLN及部分淋巴导管，红箭头示非蓝染的SLN；C~H：近红外荧光法，C示从乳晕周围注射吲哚菁绿部位走向腋窝的一条荧光显像的淋巴管, D示淋巴管荧光显像的末端在靠近腋窝处消失, E示在淋巴管荧光显像末端处切开皮肤再次显示出发荧光的淋巴管, F示未切除时荧光显像的SLN，G示切除的荧光显像的SLN，H中蓝箭头示切除的SLN，红箭头示与SLN相连的淋巴管 |
术后病理分期以Ⅰ期（55例，39.0%）和Ⅱ期（68例，48.2%）为主；以非特殊性浸润性癌（98例，69.5%）最多见，其次为导管原位癌（15例，10.6%）；雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER-2）为阳性者分别占85.1%（120例）、72.3%（102例）、16.3%（23例）；癌细胞增殖指数Ki-67≥14%为107例（75.9%）。
三、联合法检出的140例SLN术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查的比较联合法检出的140例SLN术中冰冻病理检查示阳性为28例、阴性为112例，术后石蜡病理检查示1例为假阳性，3例为假阴性，两者阳性率比较差异无统计学意义（χ2=0.250，P=0.625），见表 2。
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表 2 140例SLN术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查的比较 |
BMI≥24 kg/m2者共86例（61.0%），近红外荧光法中共3例未测出发荧光的SLN，而BMI＜24 kg/m2者的近红外荧光法检出率为100%。
五、不良反应所有患者注射美蓝和吲哚菁绿示踪剂后在围手术期均未出现过敏反应，部分患者术后出现皮肤绿染、坏死等并发症，均给予了对症处理。
讨论目前美蓝染料法、放射性核素法及两者的联合方法均为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌SLNB的标准方法。在本研究中，单独近红外荧光法在SLN的检出率和检出数上均优于单独美蓝染料法。与Sugie等[9]报道的近红外荧光法较美蓝染料法更具有优势的结论相似（检出率99% vs.78%, P＜0.001）。
目前在国内尚无法于临床大规模推广放射性核素，借鉴放射性核素法和美蓝染料法的联合应用可获得更佳的临床价值，为进一步提高检出率和准确性，我们统计了联合应用近红外荧光法和美蓝染料法进行SLNB的结果，发现无论是在检出率还是识别SLN平均数上，联合法均优于单独美蓝染料法，这与国内曹迎明等[10]的报道结果相似[两者检出率98.1% vs.93.4%，P=0.09；识别SLN平均数(3.1±1.4) 枚/人vs.（2.4±1.2）枚/人，P=0.001]；国外也有学者报道，联合应用近红外荧光法和美蓝染料法检出SLN的检出率明显高于单独应用美蓝染料法（100% vs. 95.7%，P=0.0037），故推荐在无放射性核素示踪的医院优选近红外荧光法和美蓝染料法的联合方法以进行SLNB[11]。
有研究显示，切除1、2、3个SLN其预测腋窝淋巴结转移的准确性分别为88.6%、96.2%、100%，理论上，切除越多的SLN预测腋窝淋巴结转移的准确性越高，但切除过多的SLN可能会加重患者术后淋巴水肿等并发症的程度[12]。Ban等[13]建议SLNB的个数以3~4枚最佳，既能获得较满意的准确性（96.5%~100%），又能降低假阴性率（0%~11.1%）。本研究结果显示，联合法识别SLN的总数及平均数均优于单独美蓝染料法，因此联合法较单独美蓝染料法的准确性更高。
在SLNB过程中需注意患者的BMI、术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查、新辅助化学治疗等对检查结果的影响。肥胖会增加SLN精确定位难度，荧光透过脂肪组织时更易于衰减，而且衰减的程度与BMI相关，超过皮下1 cm的荧光信号不易被检测到，本研究结果显示，超体质量和肥胖患者采用近红外荧光法时有3例未能检出发荧光的SLN，而对于BMI＜24 kg/m2的患者均能检出发荧光的SLN，因此对于超体质量和肥胖的患者，联合应用近红外荧光法和美蓝染料法更显重要。对比术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查的结果显示，尽管前者假阴性3例、假阳性1例，但两者阳性率比较差异无统计学意义, 提示术中冰冻病理检查对SLN的病理状态具有较好的预测价值，可较准确判断腋窝淋巴结状态。此外对于腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，若在术前接受了新辅助化学治疗，虽然该治疗会改变淋巴回流途径，但并未改变SLN的位置，因此对于接受了新辅助化学治疗后的腋窝淋巴结仍为阴性的乳腺癌，SLNB亦是可行的[14]。
本研究结果显示，在国内缺乏推广放射性核素法的条件下，在采用美蓝染料法的基础上联用近红外荧光法可提高SLNB的SLN检出率和检出数目，并提高其准确性，该联合法适用于临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌的SLNB。
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