在心血管系统的血管软组织中出现异常的矿质化现象称为血管钙化。在维持性血液透析(MHD)的患者中，血管钙化较为普遍。MHD患者经历的血液透析时间越长，出现血管钙化的几率越大。同时，由于心血管和瓣膜出现钙化现象而导致的MHD患者病死率大幅上升。据研究显示，终末期肾脏病的病死率与血管钙化有关^[1]。有学者利用腹部侧位X线平片对患者进行腹主动脉钙化的检测，结果显示其钙化和冠状动脉钙化有关^[2]。美国肾脏病基金会（KDIGO）在2009年曾表示，利用腹部侧位X线片代替CT对CKD 3~5期患者进行血管钙化水平成像检测是更为合理的^[3]。国内有关MHD患者合并血管钙化情况的研究较少。为此，本研究分析MHD患者的主动脉情况，探讨导致MHD患者血管钙化的危险因素，现报告如下。

选择2016年6月至8月在我院血液净化中心行MHD治疗的114例患者。入组标准：透析时间超过3个月，每周2次透析，每次4 h，血流量200~250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液钙浓度1.25~1.5 mmol/L。排除标准：甲状旁腺切除术后、心律失常、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、恶性肿瘤或合并严重感染者。其中男68例、年龄（54.4±14.4）岁，女46例、年龄（54.9±12.8）岁。所有患者均已签署知情同意书。

记录患者性别、年龄、透析龄。透析前、后分别抽取患者的空腹静脉血5 ml，利用Beckman Coulter Unicel Dxi 800免疫分析系统、Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析仪、Sysmex XN-1000血细胞分析仪检测血常规、CRP、PaCO₂、全段甲状旁腺素(iPTH)、血尿素氮、尿酸、血清肌酐、总胆固醇、LDL、血糖、总铁结合力、铁蛋白、血清铁、钙、钾、磷、白蛋白，计算转铁蛋白饱和度（TSAT）、尿素氮下降率（URR）、校正钙、钙磷乘积。其中校正钙的计算公式为：校正钙=血清钙×0.02×（40-白蛋白）。

于患者透析后的次日行腹部侧位X线平片检查。使用Kauppila等(1997年)报道的半定量积分法，测量患者的第1~4腰椎位置对应的腹主动脉后壁和前壁的钙化斑块长度，并进行评分：① 钙化范围大于2/3的动脉壁长度为重度钙化，评3分；② 钙化范围累及1/3~2/3动脉壁为中等钙化，评2分；③ 钙化范围小于1/3的动脉壁长度为少量钙化，评1分；④ 无钙化评0分。由同一位放射科医师进行所有X线片的审阅及评分。每例患者的腹主动脉钙化总积分（AAC）从0~24分不等。根据CORD研究中的分段方法，将AAC≤4分的患者纳入无或轻度钙化组，AAC 5~16分的中度钙化者及AAC 16分以上的重度钙化者纳入中或重度钙化组^[5]。

采用SPSS 22.0分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验。影响因素采用Logistic回归分析，将单因素分析P < 0.10的因素纳入多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

114例患者中，出现腹主动脉血管钙化34例，血管钙化的发生率29.8%。其中无或轻度钙化80例（70.2%）、中度钙化18例（15.8%）、重度钙化16例（14.0%）。

纳入无或轻度钙化组80例，中或重度钙化组34例。与无或轻度钙化组MHD患者比较，中或重度钙化组MHD患者的年龄较大，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。其余指标组间比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表 1。

表 1

表 1 中或重度钙化组与无或轻度钙化组MHD患者的相关指标比较 指标 无或轻度钙化组（n=80) 中或重度钙化组（n=34） χ2 /t//Z值 P值 男性[例（%）] 47（58.8） 21（61.7） 0.090 0.764 年龄(岁） 53.5(43.0, 61.0) 59.5(54.0, 70.0) -3.610 < 0.001 透析龄（年） 2.0(1.0, 3.0) 2.5(1.0, 4.0) -1.281 0.200 血红蛋白（g/L） 101(83, 117) 104(84, 116) -0.034 0.973 透析前血尿素氮（mmol/L) 28.0(23.6, 36.6) 29.0(22.6, 36.2) -0.223 0.824 透析后血尿素氮（mmol/L) 6.9(5.1, 10.4) 8.4(5.5, 10.5) -0.836 0.403 血钾（mmol/L) 4.90(4.60, 5.40) 5.25(4.48, 6.00) -0.515 0.607 血铁（mmol/L) 10.4(8.4, 13.8) 10.3(8.3, 11.8) -0.842 0.400 铁蛋白（μg/L） 202(74, 507) 265(61, 772) -0.988 0.323 TSAT（%） 24.0(18.7, 31.1) 22.9(19.5, 28.4) -0.632 0.528 iPTH（ng/L） 367(206, 663) 298(99, 575) -1.158 0.247 血磷（mmol/L) 2.17(1.73, 2.94) 2.48(1.77, 3.13) -0.629 0.530 钙磷乘积（mmol2/L2) 57.6(43.8, 73.9) 62.1(50.0, 82.7) -1.313 0.189 血糖（mmol/L) 7.2(5.9, 8.9) 8.1(6.5, 11.9) -1.929 0.054 总胆固醇（mmol/L) 4.53(3.41, 5.29) 4.34(3.75, 5.00) -0.158 0.874 CRP（mg/L） 3.0(2.0, 4.0) 3.0(2.0, 5.0) -0.453 0.650 URR（%） 74.3±6.9 72.6±6.0 1.239 0.218 白蛋白（g/L） 41.1±3.5 40.2±4.7 1.060 0.291 总铁结合力(μmol/L) 44.8±7.6 44.0±6.3 0.584 0.561 血钙（mmol/L) 2.19±0.29 2.28±0.31 -1.561 0.121 校正钙（mmol/L) 2.15±0.29 2.27±0.30 -1.957 0.053 PaCO2（mmol/L) 16.6±3.4 16.9±3.6 -0.510 0.611 血尿酸(μmol/L) 527±105 536±81 -0.442 0.659 血清肌酐(μmol/L) 1 194±361 1 200±439 -0.084 0.933 LDL（mmol/L) 2.13±0.73 2.13±0.78 -0.004 0.997

表 1 中或重度钙化组与无或轻度钙化组MHD患者的相关指标比较

单因素Logistic回归分析显示年龄、校正钙、葡萄糖与MHD患者腹主动脉钙化有关（P均＜0.10），见表 2。因有关联的指标较少，参考既往文献[4]，扩大多因素分析的范围，把单因素分析有意义的3个指标，以及性别、钙磷乘积、PTH、透析龄纳入多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、校正钙、钙磷乘积与腹主动脉钙化呈正相关（P均 < 0.05），见表 3。

表 2

表 2 影响MHD组患者血管钙化的单因素Logistic回归分析 参数 B值 P值 Exp(B)值 95% CI for EXP(B) 下限 上限 年龄（岁） 1.079 < 0.001 2.942 1.604 5.395 男性[例（%）] -0.126 0.764 0.882 0.387 2.007 透析龄（年） 0.126 0.583 1.134 0.724 1.778 透析前血尿素氮（mmol/L） -0.110 0.710 0.896 0.502 1.600 透析后血尿素氮（mmol/L） 0.088 0.731 1.092 0.660 1.808 URR（%） -0.346 0.218 0.707 0.407 1.228 白蛋白(g/L) -0.257 0.292 0.773 0.479 1.248 血钾（mmol/L) 0.122 0.619 1.130 0.699 1.826 血红蛋白(g/L) 0.029 0.921 1.029 0.578 1.832 血铁（μmol/L） -0.178 0.459 0.837 0.523 1.340 铁蛋白(μg/L) 0.294 0.170 1.342 0.882 2.043 总铁结合力(μmol/L) -0.160 0.557 0.852 0.498 1.456 TSAT(%) -0.102 0.641 0.903 0.589 1.385 iPTH(ng/L) -0.113 0.466 0.893 0.658 1.211 血钙（mmol/L） 0.381 0.125 1.464 0.899 2.385 血磷（mmol/L） 0.103 0.718 1.108 0.634 1.935 校正钙（mmol/L） 0.470 0.059 1.601 0.982 2.611 钙磷乘积 0.429 0.221 1.536 0.772 3.057 PaCO2（mmol/L） 0.137 0.608 1.146 0.680 1.932 血尿酸（mmol/L） 0.107 0.656 1.113 0.695 1.784 血清肌酐（μmol/L） 0.024 0.932 1.024 0.591 1.775 血糖（mmol/L） 0.360 0.032 1.433 1.031 1.991 总胆固醇（mmol/L） 0.027 0.934 1.028 0.540 1.956 LDL（mmol/L） 0.002 0.997 1.002 0.495 2.027 CRP(mg/L) 0.003 0.997 1.003 0.205 4.902

表 2 影响MHD组患者血管钙化的单因素Logistic回归分析

表 3

表 3 影响MHD组患者血管钙化因素的多因素Logistic回归分析 参数 B值 SE值 Wald值 P值 Exp(B)值 95% CI for EXP(B) 下限 上限 性别 -0.215 0.512 0.176 0.675 0.807 0.296 2.202 年龄 1.730 0.439 15.512 < 0.001 5.638 2.384 13.333 透析龄 0.241 0.353 0.467 0.494 1.273 0.637 2.544 iPTH -0.153 0.233 0.433 0.510 0.858 0.543 1.354 校正钙 0.799 0.342 5.469 0.019 2.223 1.138 4.343 钙磷乘积 1.595 0.55 8.419 0.004 4.929 1.678 14.479 血糖 0.401 0.212 3.59 0.058 1.493 0.986 2.260

表 3 影响MHD组患者血管钙化因素的多因素Logistic回归分析

慢性肾脏病患者出现最多的并发症是慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)，而血管钙化是骨异常的其中一种主要表现，血管钙化的发生几率会由于患者肾脏功能的减退而不断升高。在MHD患者中，血管钙化的出现频率较高，按照患者血管壁出现钙化的位置分为心脏瓣膜钙化、中膜钙化、内膜钙化以及钙化防御。终末期肾病患者出现动脉钙化的位置主要集中在血管壁的中膜和内膜上。其中，中膜的钙化位于血管壁中膜的内弹力层，该层存在的磷灰石和晶体钙的线性沉淀是其钙化的关键特征，而内膜钙化主要和患者机体的闭合损伤、斑块形成和炎症相关，具有局限性。现阶段，由于血管钙化的治疗比较困难，所以大部分的治疗措施都着重于预防。由于血清钙不能够代表患者的实际血钙水平，所以选择校正钙来计算患者体内的血钙水平，患者体内的血钙水平和校正钙呈正相关。Inaba^[5]的研究结果显示，MHD患者的血钙水平是血管钙化的独立影响因素。此外有研究指出，MHD患者的iPTH水平、透析龄、血糖、血磷、血钙、钙磷乘积、年龄均和患者的血管钙化程度有关^[6-7]。本研究也显示，MHD患者的校正钙和年龄与血管钙化程度呈正相关，和既往的研究一致。

血磷水平的控制是患者治疗过程中的关键，根据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南：透析患者或肾小球滤过率低于15 ml/（min·1.73 m²）者的血磷水平要尽量控制在1.13~1.78 mmol/L，血钙水平保持在0.88~1.38 mmol/L的常规低限，钙磷乘积应低于4.44 mmol²/L²。对于患者可能会出现的甲状旁腺功能亢进应适时、有效地使用骨化三醇，透析充分、改善机体脂质的异常代谢和慢性炎症同样是防止患者血管钙化的重要方法。

与既往研究不同的是，本研究中患者的透析龄、iPTH、血磷水平与血管钙化无关。这可能是由于本研究中选择的患者职业大部分为农民，而且医院地处广东省的山区，患者由于收入水平、交通问题、报销形式等原因造成透析不够充分，透析频率平均为3.4日/次，与城市MHD患者的2.33日/次存在明显的差距。此外，由于对患者的治疗采取的口服磷结合剂疗效较弱，导致患者的血磷普遍升高，因此患者的血磷水平和患者的血管钙化无关。日后研究将增加样本量及透析参数指标，或者合并采用其他检测方法，以更准确地反映问题。

综上所述，在MHD患者中，血管钙化的现象较为普遍，利用腹部侧位X线平片能够较好地检测血管钙化的情况。MHD患者的年龄、校正钙、钙磷乘积是血管钙化的危险因素，降低患者的血钙水平可能是减轻患者血管钙化程度的重要方式。