内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开术（EST）已经广泛应用于胆总管结石的治疗，但是相对于巨大结石，尤其合并乳头旁巨大憩室、腔外病灶压迫、牵拉、黏连等患者，内镜操作及乳头切开困难，难以顺利取石^[1-6]。

近年以来内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）在国内已经广泛开展^[7]。研究显示单纯EPBD适用于胆管较小结石、结石小于3枚，可以保留乳头括约肌功能，但是术后并发胰腺炎率较高，限制EPBD技术的发展^[8]。近期部分学者报道，先将十二指肠乳头小切开，后采用球囊扩张（>10 mm）对胆总管开口进行充分扩张，即EST联合EPBD治疗胆总管结石疗效好^[9]。本研究探讨EST联合EPBD对于胆总管结石患者治疗效果，现将结果报告如下。

2016年1月至2017年9月收治我院的具有完整的临床资料及十二指肠镜资料的胆总管结石患者156例，纳入患者无绝对的禁忌证；其中男82例、女74例；年龄26~69（中位数42）岁。EST+EPBD组78例，其中憩室内乳头9例，憩室旁乳头13例。EST组78例，其中憩室内乳头7例，憩室旁乳头9例。所有患者均经影像学CT及MRCP等检查证实为胆总管结石病，符合内镜治疗指征^[8]。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

2组患者均完善术前相关检查，有基础病患者予以调整至病情稳定，明确操作指征并严格把握ERCP适应证，排除禁忌证。患者术前l周停用阿司匹林或者其它解热镇痛药物、抗血小板聚集药物、抗凝剂，常规行血常规以及凝血三项、肝肾功能检查。ERCP治疗术前准备与常规内镜检查消化道准备相同，所有患者术前均行心电图及X线胸片检查。术前禁食6~8 h，手术开始前5 min予以静脉滴注地西泮（5 mg）、东莨菪碱（10 mg）及哌替啶（50 mg）。术中患者采取俯卧位，给予吸氧、监测呼吸、心率、氧饱和度；ERCP治疗过程中患者均处于清醒状态下。

JF260电子十二指肠镜、乳头切开刀、取石网篮、机械碎石器、ERBE300高频电刀(奥林巴斯，日本)取石球囊、球囊扩张导管、鼻胆引流管（南京微创公司，中国）、黑泥鳅导丝（COCK公司，日本），斑马导丝(Hydra Jagwire)。

十二指肠镜进镜至十二指肠球部，仔细观察球降交界部是否存在巨大憩室，避免十二指肠镜误入憩室内造成穿孔^[10]。继续进镜找到十二指肠乳头开口处，选择性胆管插管（图 1A），并进行胆管造影（图 1B），了解结石大小、数量以及胆管扩张程度。

图 1

图 1 EST+EPBD手术流程 A：选择性胆管插管；B：EST；C：球囊扩张；D：取石球囊顺利取石；E：造影显示插管成功；F：X线下造影取石球囊取石

EST组：术中根据结石情况、乳头括约肌条件、结石大小等具体情况，决定EST切开范围。一般采取拉式切开法，以乳头开口的11~12点方向逐步切割（图 1B）。EST+EPBD组：同样采取乳头开口切开的方向基础上，切开长度小于不超过总长的1/3（不超过0.5 cm）；根据结石的大小以及胆管直径选择扩张球囊的直径；最大直径不超过胆管直径；循导丝置入球囊扩张导管，插入至乳头括约肌及胆管的下端，保持球囊扩张导管1/3在乳头外，X线检测下使球囊扩张并保持一定的压力（4~5 kpa）, 至球囊扩张导管腰部消失后维持3 min（图 1C）。

EST和EPBD过程中发生的出血，可采用球囊压迫止血，发生的穿孔可以在取石完成后应用金属钛夹进行缝合。完成EST或EST+EPBD操作后根据结石大小、数量以及胆管扩张情况进行取石网篮或取石球囊取石（图 1D），取石完成后予以胆管造影（图 1E、F）确认是否完全取出，术后放置鼻胆引流管1根。

术后常规放置鼻胆管，予以禁食24 h，常规予抗炎、抑酸、奥曲肽抑制胰酶药物、止血和补液。术后3~8 h复查血淀粉酶及血常规，注意术后有无即刻出血（出血不能自行停止，需应用热活检钳、金属夹、气囊压迫等内镜下手段进行有效止血）、术后迟发型出血（ERCP治疗后患者发生的需要药物或手术干预的出血，可通过患者发生血压下降、心率增快、呕血或便血、血红蛋白进行性下降来判断）及穿孔（可通过X线透视下观察有无游离气体的存在，判断术中有无穿孔的发生）；对有心脏病的患者及超高龄患者给予心电监护，术后住院观察1~2 d，密切监测患者的生命体征。

术中发生穿孔的患者，密切观察患者腹部体征及生命体征变化，随访腹部CT，必要时手术干预。术后迟发性出血患者，可应用止血药物，必要时可选择行急诊内镜下止血治疗。术后发生急性胰腺炎的患者可予以禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、生长抑素及抗生素应用等治疗，加强一般支持治疗，同时注意观察生命体征变化。

观察ERCP治疗结果，包括手术插管时间，插管成功率，患者一次取净胆总管内结石的成功率。观察手术并发症，包括ERCP术中发生即刻出血、术后迟发型出血、术中穿孔及术后急性胰腺炎发生率。

观察患者术后有无迟发性穿孔或死亡病例发生，随访期间有无胆管炎再次急性发作；半年内复查MRCP胆总管有无再发结石，有无再次取石病例，随访时间截止2017年12月。

采用SPSS 20.0对数据进行分析处理，2组计量资料以x±s表示，采用t检验或秩和检验进行组间比较；计数资料采用构成比描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

EST+EPBD组与EST组比较，一次结石取净率高机械碎石率低、取石时间短（P均 < 0.05），见表 1。

表 1

表 1 EST组与EST+EPBD组疗效比较 组别 一次结石取净[例(%)] 机械碎石[例(%)] 取石时间（min） EST组 59（75.6） 48（61.5） 47.68±4.41 EST+EPBD组 70（89.7） 23（29.4） 39.36±5.64 t/χ2值 5.42 16.16 11.50 P值 0.020 < 0.001 < 0.001

表 1 EST组与EST+EPBD组疗效比较

2组术后早期并发症发生率分别为24.3%（19/78）和11.5%（9/78），P < 0.05；EST+EPBD组结石复发率为3.8%（3/78）；低于EST组的15.4%(12/78)，2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；见表 2。

表 2

表 2 EST组及EST+EPBD组近期并发症情况进行比较 组别 出血 发热 腹痛 胰腺炎 高淀粉血症 并发症b EST 2 1 1 7 8 19（24.3） EST+EPBD 0 0 0 4 5 9（11.5） 0.88 0.76 P值 0.497a 1.000a 1.000a 0.348 0.385 注：aFisher确切概率法；b每1位患者只发生1种并发症

表 2 EST组及EST+EPBD组近期并发症情况进行比较

137例患者均获得随访，随访时间为3~6（中位数5）个月。随访期间137例患者健康生存，无胆管炎、胆道结石等复发；无迟发性穿孔或死亡。

目前治疗性ERCP可部分替代传统外科胆道手术，该技术给耐受性差的高龄患者提供了治愈疾病的可能。ERCP是治疗胆管结石的重要方法, 但是由于该技术为纯技术操作，具有创口创伤，会带来较多的并发症。目前, 临床上也有报道以腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗胆管结石的尝试，组合模式众多，各镜相互补充，不能完全相互替代^[11]。治疗性ERCP技术具有对患者创伤小、可靠性高、术后康复快等特点。而各种技术的联合应用，也是ERCP发展的一个明显趋势。

临床上，EST和EPBD取石将是内镜下治疗胆总管结石的主要方法，这两种方法取石成功率高、创伤小，但是都有各自的局限性，必然引起近、远期并发症^[12]。EPBD一般不会出现肠穿孔及出血并发症，可以顺利取出小于10 mm胆总管结石。胰十二指肠前、后动脉弓同时发出2支血管营养十二指肠乳头，前壁第一支血管位于9~10点位置；另一支位于2~3点位置，后壁2支分别位于8~9点位置与4~5点位置；EST小切开时由于血管位置较高很少伤及血管，进而出血机会较少。EPBD是沿着切开方向撕裂，避开血管，但胆道感染及术后胰腺炎一般不低，甚至高于EST，因为oddis括约肌具有排泄胆汁和防止肠反流的功能，破坏这两种功能可能造成结石再生和复发结石。EST+EPBD虽然可以尽可能的保留oddis括约肌功能，从而减少胆道结石的再生，但是毕竟破坏了正常的结构，从而增加了胆道感染和术后胰腺炎的几率^[13-15]。这是目前对于EST+EPBD治疗胆总管结石的争议所在，大样本的临床研究进一步证实。结合复杂胆总管结石（巨大结石、憩室旁、憩室内乳头）病例，本研究发现EST+EPBD联合取石术中并发症、取石成功率、术后复发率均远远低于EST组。扩张球囊的选择依据胆管的扩张情况，尽量避免EPBD术中出现撕裂胆道的危险，扩张要缓慢，逐渐增加压力，压力也不可过大^[16]。

综上所述，EST+EPBD这种方法同时兼具EST及EPBD的优点，一方面最大限度减少手术难度、简化手术方式、提高取石成功率及减少手术费用；另一方面可以减少出血、胰腺炎及穿孔等并发症的发生，减少重复取石和反复碎石进而减少结石残留几率，这种方法具有有效性、安全性，减少手术时间，减少近、远期并发症的优点。在胆总管结石的治疗中，部分患者合并胆总管巨大结石、憩室旁乳头、憩室内乳头、小乳头等治疗时进行EST切开余地不大，这种手术方式可以减少部分患者外科手术的风险，同时可以使既往被认为是内镜治疗相对禁忌的患者受益于内镜微创技术。