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  新医学  2018, Vol. 49 Issue (1): 62-65  DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2018.01.013
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张晓红, 牛会林, 徐涛, 石军, 徐令, 江华. 22例儿童中枢神经系统AT/RT临床分析[J]. 新医学, 2018, 49(1): 62-65.
Zhang Xiaohong, Niu Huilin, Xu Tao, Shi Jun, Xu Ling, Jiang Hua. Clinical analysis of 22 children with atypical teratoid/rhabdoid tumors in central nervous system[J]. Journal of New Medicine, 2018, 49(1): 62-65.

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收稿日期：2017-09-29
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22例儿童中枢神经系统AT/RT临床分析
张晓红, 牛会林, 徐涛, 石军, 徐令, 江华     
510623 广州，广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科
收稿日期：2017-09-29
摘要: 目的 探讨儿童中枢神经系统非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(AT/RT)的特点。方法 收集22例中枢神经系统AT/RT患儿的临床资料，总结其临床和病理特征。结果 22例中有19例原发部位为颅内，3例为脊髓。22例中16例(72.7%)行头颅MRI，均见占位性病变，T2加权像均显示高信号；5例(22.7%)行CT均见不规则软组织密度肿块。22例的病理检查均见特征性的横纹肌样细胞，伴有不同程度的原始神经外胚叶、上皮和间质分化，10例(45.5%)组织形态多样，12例(54.5%)组织形态单一。免疫组织化学检查结果显示22例肿瘤细胞均表达波形蛋白，胶质纤维酸性蛋白、突触素、结蛋白、广谱细胞角蛋白均阴性，21例(95.5%)InI-1/hsNF5阴性(1例未检测)。结论 儿童中枢神经系统AT/RT原发部位多为颅内，病理组织形态及免疫组织化学表现均具有其特殊性。
关键词: 中枢神经系统肿瘤    非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤    儿童    
Clinical analysis of 22 children with atypical teratoid/rhabdoid tumors in central nervous system
Zhang Xiaohong, Niu Huilin, Xu Tao, Shi Jun, Xu Ling, Jiang Hua     
Department of Hematology and Oncology, Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510623, China
Abstract: Objective To investigate the characteristics of pediatric atypical teratoid/rhabdoid tumors (AT/RT) in the central nervous system. Methods Clinical data of 22 children diagnosed with central nervous system AT/RT were collected. Clinical and pathological characteristics were summarized. Results Among 22 cases, 19 children were diagnosed with primary intracranial AT/RT and 3 with primary AT/RT in the spinal cord. Among them, 16 (72.7%) children received head MRI and presented with space-occupying lesions. T2-weighted imaging demonstrated the hyperintense signals. Five(22.7%)children received CT scan, all presented with soft tissue tumors with irregular density. Histopathological examinations of 22 cases all showed typical rhabdoid cells, accompanied by varying degree of primitive neuroectodermal, epithelial or mesenchymal differentiation, 10 cases (45.5%) presented various forms and 12 cases (54.5%) presented single form. Immunohistochemical staining revealed that the tumor cells in 22 children were positive for vimentin, whereas negative for glial fibrillary acidic protein, synaptophysin, desmin and broad-spectrum cytokeratin. Among them, 21 (95.5%) cases were negative for InI-1/hsNF5 and the detection was not performed in the remaining 1 case. Conclusion Most pediatric central nervous system AT/RT primarily occurs within the brain. The pathological and immunohistochemical features of AT/RT are specific.
Key words: Central nervous system tumor    Atypical teratoid/rhabdoid tumor    Children    

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(AT/RT)是发生在儿童中枢神经系统的少见的具有极大侵袭性的恶性肿瘤，在儿童中枢神经系统肿瘤中发病率极低，预后差。为探讨其临床特征，笔者将我院诊治的22例中枢神经系统AT/RT患儿的临床资料进行总结分析，以供同行对本病参考。

对象与方法 一、研究对象

2011年1月至2017年7月在我院神经外科和血液肿瘤科住院并经手术病理检查确诊为AT/RT的22例患儿为研究对象。22例中男12例、女10例，发病年龄均小于6岁。

二、方法

收集所有患儿的临床资料进行总结，分析其特征性临床症状以及影像学改变、病理检查等特点。

结果 一、一般情况

22例均＜6岁，年龄为2个月~5岁。临床症状以呕吐、行走不稳为主。所有患儿发病至诊断时间均超过半个月。22例中有19例原发部位为颅内，1例累及肾脏、3例累及脊髓；3例原发部位为脊髓。22例中12例发生并发症，以梗阻性脑积水为主，见表 1。

表 1 22例AT/RT患儿的一般情况
二、影像学检查结果

22例中16例(72.7%)行头颅MRI平扫+增强检查。5例(22.7%)行CT平扫+增强检查。16例MRI均显示占位性病变，均挤压周围组织造成压迫、梗阻，其中7例(43.8%)为囊实性病变、囊腔大小不一，9例(56.3%)为实性病变；16例MRI的T2加权像均显示为高信号，T1加权像显示为高、等或稍低信号，增强后肿块呈不均匀强化，见图 1A~C。22例CT均见不规则软组织密度肿块，增强后呈不均匀强化，见图 1D~F。

图 1 一例中枢神经系统AT/RT患儿影像学及病理检查图 A：MRI的T2加权像；B：MRI的T1加权像；C：液体衰减反转恢复(FLAIR)序列；D：CT平扫；E~F：CT增强扫描；G：病理检查显示组织形态单一(苏木素-伊红染色，×100)；H：病理检查显示组织形态多样化(苏木素-伊红染色，×100)；I：典型的横纹肌样细胞(苏木素-伊红染色，×400)
三、病理检查结果 1. 巨检结果

22例手术切除的组织均为灰白或灰红碎组织，均无包膜，大小0.8 cm×0.8 cm×0.1 cm~12.5 cm×11 cm×11 cm，质地中等，切面灰白，灶性淡黄。

2. 镜检结果

22例手术切除组织镜检均可见典型的横纹肌样细胞，其中9例(40.1%)有不同程度的坏死，见图 1G。10例(45.5%)组织形态多样，表现为肿瘤细胞弥漫成片排列，从状血管增生，可见梭形细胞及透明细胞区域，亦可见腺样结构、菊形团及假菊形团形成，见图 1H。12例(54.5%)组织形态单一，表现为肿瘤细胞弥漫成片分布，部分围绕血管排列，肿瘤细胞形态大小较一致，肿瘤细胞边界清楚，核圆形，可见核仁，部分偏位，胞浆红染，呈横纹肌样，可见大量病理性核分裂，凋亡小体易见，见图 1I。

3. 免疫组织化学检查(免疫组化)结果

22例波形蛋白均为阳性。11例(50%)S-100蛋白阳性，7例(31.8%)淋巴内皮细胞标记D2-40灶性阳性，6例(27.3%)上皮膜抗原阳性，5例(22.7%)CD99阳性，4例(18.2%)神经特异性烯醇化酶阳性，3例(13.6%)抑癌基因P53蛋白阳性，2例(9.1%)CD56阳性，2例(9.1%)平滑肌肌动蛋白阳性, 1例(4.5%)嗜铬素A、神经纤维丝蛋白弱阳性，1例(4.5%)WT1蛋白弱阳性，1例(4.5%)CD34血管内皮阳性。22例神经胶质酸性蛋白、突触素、肌间线蛋白网络结蛋白，角蛋白阴性，21例(95.5%)InI-1/ hsNF5蛋白阴性，3例(13.6%)胎盘碱性磷酸酶(PLAP)阴性。22例的增殖指数Ki-67为10%~80%。

四、治疗及预后

所有病例入院后均行显微微创手术切除肿瘤。21例于病理诊断确定后放弃继续治疗，存活时间1~14个月。1例原发部位在脊髓的患儿，病灶在椎旁，侵及椎管内(T11-L1)，临床分期为Ⅲ期，初次住院行肿瘤穿刺活组织病理检查确诊后，交替接受VAC(顺铂+环磷酰胺+吡柔比星)及ICE(异环磷酰胺+依托泊苷+长春地辛)化学治疗，21 d为一疗程，每2个疗程行CT或MRI评估疗效，于化学治疗第4疗程后行显微微创手术切除肿瘤，术后继续交替接受VAC和ICE治疗，总疗程12个，化学治疗间隔期间曾接受病灶放射治疗，总剂量36 Gy，完成治疗5个月后因肿瘤原位复发而放弃继续治疗，随后失访。

讨论

1978年Beckwith[1]等首次报道了中枢神经系统原发性横纹肌样瘤。1996年学者们正式定义该疾病病名为AT/RT[2]。2000年WHO在中枢神经系统肿瘤分类中将此肿瘤归为一种新的神经系统胚胎性肿瘤[3]。

AT/RT临床少见，好发于2岁以下婴幼儿，90%患儿小于5岁，发病中位年龄为26个月[4]。发病率在6~17岁的仅2%~3%，成人少见。AT/RT患者的男女比例为1.6:1。本研究中的22例均小于6岁，男女比例为6:5，这与国外同类报道相似[4]。

大部分AT/RA患者的原发部位为中枢神经系统，可发生在颅内任何部位，约60%位于后颅窝，小脑、桥小脑角和脑干多发，而且由于其极具侵袭性，13.6%病例会出现多部位受累[5-7]。本研究中的22例有19例原发部位为颅内，4例累及其它部位，原发部位及多部位发病的比例与其它文献报道相当[5-7]。22例患儿的发病至诊断时间均超过半个月，提示家长重视程度不足，中枢神经系统AT/RT多以神经系统症状就诊, 婴幼儿患儿一般表现为嗜睡、呕吐等非特异性症状，常被家长忽略，另外患儿也可出现发育异常如头颅增大、歪颅、站立异常、行走不稳等症状[7]。

AT/RT的影像学表现虽无诊断特异性，但在定位和鉴别诊断方面具有重要价值[8]。AT/RT容易经脑脊液播散转移，脑膜的异常强化提示肿瘤可能播散，因此MRI检查更有助于协助诊断肿瘤的状态。

确诊AT/RT需通过病理检查。AT/RT组织学形态除了特征性的横纹肌样细胞外，还可有原始外胚肿瘤样区域，肿瘤性上皮或间质等多种异源性构成。本研究中有10例组织形态多样、12例组织形态单一，但均具有特征性横纹肌样细胞。多种细胞成分的存在增加了AT/RT的诊断难度，因此免疫组化具有重要的诊断意义[9]。AT/RT的免疫组化显示波形蛋白为特征性阳性，本研究中的22例即如此，另外22例的增殖指数Ki-67为10%~80%，提示肿瘤细胞增殖能力强，侵袭性高。AT/RT常被认为起源于原始胚胎组织，但具体组织起源未明。近年来其分子遗传学研究有极大进展，InI-1蛋白抗体是鉴别AT/RT与其它组织类型儿童脑肿瘤的敏感特异方法，该指标值得引起重视[10-13]。

AT/RT预后极差，患者常于发病1年内死亡，＜3岁患儿对化学治疗反应差，对于＜2岁患儿不推荐使用放射治疗，故3岁以内患儿的长期生存机会极低，但对于年长患儿，于接受手术后再接受放射治疗及化学治疗，则有望能长期无病存活[14]。

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