类癌是一种低度恶性的神经内分泌肿瘤，临床少见，只占全部恶性肿瘤的0.05%~0.2%，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异^[1]。90%以上的类癌发生于胃肠道，其中直肠类癌约占消化道类癌的17%~25%^[2]。直肠类癌是一种少见的、生长缓慢的神经内分泌肿瘤，组织结构像癌，其有恶变倾向，早期多良性，后期易变恶性并可转移，因早期缺乏特异性症状、体征，诊断困难，多于直肠指诊及肠镜检查发现，故早期诊断对于后期治疗及预后十分重要。现将我院近期收治的1例直肠多灶性类癌患者的临床资料报告如下。

患者男，30岁。因间歇性腹痛2年余，加重8 h于2015年12月4日入我院就诊。2年前患者无明显诱因出现腹部疼痛，呈间歇性发作，不向腰背部放射，与进食及体位无明显关系，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，因未影响日常生活，患者未做正规诊治。8 h前患者腹痛症状明显加重，呈阵发性加重，持续性存在，喜按压及蜷曲位，伴肛门停止排便，排气明显减少，遂入我院急诊科就诊。腹部X线片示腹腔肠管积气，血常规、血清淀粉酶及腹部彩超未见明显异常，为求进一步诊治而入院。既往体健，否认“病毒性肝炎、结核、伤寒”等慢性传染病史，无腹部手术及外伤史，无家族遗传病史，偶饮酒，无吸烟等其他不良嗜好。

体温36.4℃，脉搏70次/分，血压100/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病面容，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率70次/分，心律整齐，无杂音。腹部稍饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，中下腹压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未扪及，腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音6~7次/分，双下肢无水肿。

血常规、粪常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶谱、血尿淀粉酶、凝血因子、HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗HIV抗体、梅毒特异性抗体、丙型病毒性肝炎抗体、ESR、CRP、结核感染T细胞检测等未见异常。B型血、Rh (+)。心电图正常。X线胸片示双肺未见明显实质性病变；腹部X线片示腹部肠管积气；腹部+腹腔彩超未见异常；腹部CT平扫+增强示肠系膜淋巴结肿大；全消化道钡餐示慢性胃窦炎、十二指肠炎。胃镜示非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎；无痛肠镜示直肠隆起性病变：类癌可能性大，直肠炎、内痔，见图 1A。入院诊断：非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、直肠炎、内痔。但此次肠镜下发现直肠隆起性病变，性质尚不明确，行超声内镜示直肠黏膜肌层肿物(考虑类癌)，见图 1B。

图 1

图 1 一例直肠多灶性类癌患者的肠镜及病理图片 A：术前肠镜；B：超声内镜图；C：术后病理(苏木素-伊红染色，×40)；D：ESD术后第13日肠镜

入院第10日请全院会诊，会诊意见为患者直肠隆起性病变位于直肠黏膜肌层，考虑类癌可能性大，可行内镜下ESD治疗。于2015年12月17日在无痛肠镜下行直肠隆起性病变ESD治疗，术后病理示类癌(距肛门6、7 cm处直肠)，基底部干净，见图 1C。最后诊断：直肠多灶性类癌。于2015年12月30日复查肠镜示：直肠类癌ESD术后，见图 1D。再次取病理示(直肠)送检黏膜5块，其中3块呈黏膜慢性炎症改变，另有两块为增生的肉芽组织。1年后电话随诊，患者症状无复发。

类癌又称嗜银细胞瘤，是发生于胃肠道和嗜银细胞器官的肿瘤，1907年由Oberndorfer首次报道提出。在国外消化道类癌中以阑尾类癌较多见，而在我国则以直肠类癌较多见。直肠类癌是一种缺乏特异性临床症状、潜在的恶性肿瘤，国内外报道直肠类癌占直肠恶性肿瘤的0.7%~1.3%，患者发病年龄多在40岁以上，50~79岁为发病高峰期，男性稍多于女性^[3]。

消化道类癌按其起源可分为前肠、中肠和后肠类癌，其瘤细胞中含有嗜银或亲银的神经内分泌颗粒，具有氨基酸脱羧酶，可消耗胺前体物质，产生5-羟色胺、组胺和缓激肽等生物活性物质。当类癌晚期或发生肝转移，产生的生物活性物质超过了机体的降解能力时，往往可致类癌综合征。但因直肠类癌起源于后肠，一般不分泌或极少分泌5-羟色胺等物质，因此由其所产生的类癌综合征也相对较少^[4]。据最新的研究显示PAX8——一种编码转录因子家族，在85%的直肠类癌患者血清中发现，它的表达与患者的年龄、性别、MIB-1指数或淋巴结转移数都无关。此项研究还发现PAX8阴性的肿瘤最终可能出现肝转移^[5]。

因直肠类癌病灶往往很小，其临床上常无特异性表现，即使出现症状也主要表现为消化道症状，如腹痛、腹泻、肛门疼痛瘙痒、排便困难及大便性状改变等，少有出血表现，当肿瘤表现为恶性时，常因直肠黏膜溃疡而出血，因此，便血多提示肿瘤有恶性倾向。此外，因神经内分泌肿瘤能分泌5-羟色胺、组织胺、缓激肽等多种生物活性物质，这些生物活性物质能够促进胃肠蠕动，同时加强支气管收缩，从而导致有部分患者可能出现腹痛、腹泻、哮喘以及阵发性皮肤潮红等类癌综合征表现。当出现类癌综合征时，患者大多数已是肿瘤晚期且伴有转移。

直肠类癌因早期缺乏特异性症状、体征，早期诊断困难，常于直肠指诊及肠镜检查发现。90%以上的直肠类癌多发生于距肛缘上4~13 cm的肠段的范围内，且大部分位于直肠前壁，距肛缘8 cm以内者占89.5% ~96.1%^[6]。直肠指检常可扪及直肠壁黏膜下圆形或类圆形小而硬的结节，边界多清楚，表面光滑且无压痛。因此大多数的直肠类癌可以通过指诊发现。而肠镜及病理活组织检查(活检)是早期确诊本病的金标准^[7]。肠镜下直肠部位常可见突出于肠腔内的黏膜下结节，单发或多发，表面光滑，境界较清楚，呈黄色或黄褐色，表面可有糜烂或溃疡。据有关报道，直肠多发性类癌转移率可达46%^[8]。

随着超声内镜的引入及不断进步，对于类癌其肿瘤的大小、表面情况、浸润深度、肿瘤内部的血流情况以及周围有无淋巴结转移等可以进行整体的评估。类癌超声特点主要有：①多为单发，极少数为多发；②仅限于黏膜层、黏膜下层，少数侵及肌层，甚至达浆膜层；③呈实质性低回声，内部回声均匀；④呈圆形或类圆形，形态规则，包膜完整；⑤内部血流信号较丰富^[9]。而在超声内镜引导下深挖活检联合免疫组织化学检查，对肿瘤的术前定性诊断更为重要。

直肠类癌治疗的主要方法是手术，根据肿瘤的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结及远处转移等临床病理特征，决定了手术方式的选择。肿瘤直径＜1 cm的类癌，恶变率为4%，转移率为3%，极少有肌层浸润，可行局部切除，因病变常位于黏膜下，在内镜下行电灼切除加扩大切除术可获得治愈；直径1~2 cm的类癌，恶变率为10%，转移率11%，可能有肌层浸润，可行局部扩大切除术，切除范围应包括肿瘤边缘1 cm正常黏膜及黏膜下组织，且术后需病理确定无肌层浸润，如有肌层浸润应重新切除，可行保留肛门的低位前切除术；直径＞2 cm的类癌，恶变率为82%，转移率为74%，常有肌层浸润及淋巴结转移，局部切除术后复发者及多发性直肠类癌，应选择根治性手术(Dixon术或Miles术)^[10]。其他治疗方法还包括：内科治疗、放射治疗及化学治疗等，但因直肠类癌对放射治疗及化学治疗等均不敏感，因此放射治疗及化学治疗等只用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗。而随着内镜技术的日趋成熟和不断进步改善，内镜黏膜下剥离术(ESD)、EMR的应用也提高了直肠类癌内镜下治疗的切除率和安全性，降低了直肠类癌的复发率，并提高了患者的预后及生存质量。ESD具有可完整切除较大病变、复发率低、创伤小、预后好等优点，越来越多地被应用于内镜治疗领域^[11]。欧洲神经内分泌肿瘤协会在2012年消化道神经内分泌肿瘤患者管理指南中指出：对于直径＜2 cm且未侵犯固有肌层、无淋巴结转移且分化程度高的直肠神经内分泌肿瘤可以通过内镜方法切除^[12]。

直肠类癌的预后相对较好，肿瘤病灶局限于原发灶而无外侵者治疗后5年生存率可达98.9%~100%，淋巴结阳性但无远处转移的直肠类癌患者5年生存率为54%~73%，出现转移的直肠类癌患者5年生存率约为15%~30%^[13]。定期随访在直肠类癌术后的预后判断中也起到重要的作用，不仅能提高术后肿瘤复发及转移的检出概率，也在一定程度上提高患者的生存率。

本例患者为30岁青年男性，主要临床表现为腹痛，查体中下腹压痛明显，其起病隐匿，临床症状及表现不突出，入院前无腹泻、肛周不适、排便困难及大便性状改变等消化道症状，且无皮肤潮红、哮喘等类癌综合征表现，极易漏诊。本例患者特别之处在于直肠类癌局部病灶多发，其肿瘤表面光滑，无溃疡及糜烂，病灶间界限清楚，临床上容易误诊为直肠多发息肉，从而延误病情的诊断及最佳治疗时期。本例结合患者病史、入院后结肠镜、超声内镜及病理活检等结果，明确诊断为直肠多灶性类癌，临床上极为罕见。经内镜下ESD治疗后，病理活检提示病灶完整切除，基底部干净，且后期肠镜及病理复查未见病灶复发，随诊患者预后良好。

综上所述，直肠多灶性类癌在临床上极为罕见，疑似病例应常规行肛门指检，再结合结肠镜、超声内镜及病理活检等综合分析，以提高该病的早期诊断率，做到早发现、早诊断、早治疗，不断提高患者的预后及生活质量。