急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，20%~30%患者病情凶险，总体病死率为5%~10%^[1]。AP的能量代谢呈现出高分解、高代谢状态，其中蛋白质的分解代谢可增加80%，患者很快出现严重的负氮平衡和低蛋白血症；葡萄糖耐受性由于胰岛内分泌功能的破坏和胰岛素抵抗，可减弱40% ~50%，导致大部分患者出现高血糖；在脂质代谢上由于糖类代谢的紊乱，机体脂肪分解增加，引起高脂血症，而严重的高脂血症又是AP的一大病因；重症患者往往还存在电解质、微量元素和维生素的代谢紊乱，如低钙血症等，由此引起免疫功能紊乱、败血症及伤口愈合迟缓等^[2]。由于AP患者急性营养不良多见，且营养不良是影响危重患者预后的独立危险因素，因此营养支持成为了AP综合治疗的重要一环。AP的发病机制复杂，目前尚未完全阐明，而关于AP的营养支持治疗的相关研究更急待加强、深入，本文就目前AP营养支持治疗的有关进展综述如下。

一、AP的分型与营养支持

AP分为轻度AP (MAP)、中度AP (MSAP)、重度AP (SAP)，准确的分型对患者采取适宜治疗非常重要。目前普遍认为，MAP、MSAP由于没有胰腺出血坏死，局部炎症反应较轻，消化功能正常，一般不需营养支持，而SAP需要营养支持治疗；故本综述重点讨论SAP的营养支持治疗。

SAP分期与代谢的关系：SAP全病程大体可以分为三期：“急性反应期、全身感染期、残余感染期”, 每期的机体代谢均有各自的特点，总的来看SAP的营养状态呈现出消耗性^[3]。在“急性反应期”不应逆转患者的高分解代谢，而是以纠正高糖血症、高脂血症、低蛋白血症、低钙血症和低镁血症等为主。在“全身感染期”往往合并感染，此期除严重的代谢紊乱外，还同时存在不同程度的脏器功能不全，以高代谢、高分解为突出特点，低蛋白血症更加严重，但高糖血症、高脂血症、低血钙较急性期轻。“残余感染期”在经历长期的高消耗后出现全身营养不良，但机体对外源性营养物的耐受性提高，此期应增加供应营养物质，使合成大于分解，是逆转负氮平衡、促进器官功能恢复的关键阶段；根据各期代谢特点，给予合适的营养支持治疗非常关键，营养支持治疗策略的目标在于减轻或预防器官损害和治疗合并症^[4]。

二、AP营养支持新理念：“营养支持”向“营养治疗”变迁

近年来随着重症医学的相关病理生理和营养支持学的深入研究，对于SAP营养支持的认识亦提升到了一个新的高度，对重症患者的临床营养支持，其目的已从单纯的“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”，拓展到“调控应激状态下的高分解代谢，改善机体的免疫状态和保护器官功能”等，即由“营养支持”向“营养治疗”变迁^[5]。SAP存在高分解、高代谢状态，长期的营养不良会增加患者死亡率，给予适当的营养治疗可以纠正代谢失衡、增强机体抵抗力、促进组织修复和减低器官负担、改善患者的一般状况、促进疾病的痊愈，营养治疗应成为病人综合治疗的一个组成部分，并且与药物、手术等具有同等重要性。

三、“胰腺休息”的新理解

不管是过去还是现在的主流观点，“胰腺休息”都是AP的重要治疗原则，主要的作用系在AP治疗过程中减少胰腺的刺激，使胰腺保持相对静息状态，从而尽可能缓解炎症的激活。随着对SAP研究的深入, 曾经依据“胰腺休息”发展而来的对SAP患者实施禁食和肠外营养的传统认识与观念逐步被摒弃，肠内营养的应用已经成为专业共识，认为在屈氏韧带以下输注肠内营养可以达到“胰腺休息”的目的，但最新研究表明，任何形式的肠内营养均可刺激胰腺分泌。查阅相关文献，目前尚无前瞻性随机对照研究证实“胰腺休息”的作用。有报道称，肠内营养经鼻胃管途径及经鼻空肠管途径对SAP的预后无明显差异，并且经鼻胃管途径更易耐受^[6]。而有研究表明，胰蛋白酶释放减少能减轻胰腺的炎症反应，并使胰腺处于休息状态^[2]。因此有研究认为肠内营养治疗AP的机制可能是肠内营养可以减轻对胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率^[7]。

四、肠内营养优于肠外营养

临床上常用的营养支持包括肠内营养、全肠外营养及联合营养。肠内营养与肠外营养虽在营养供给效能上基本相当，但在SAP的治疗上，肠内营养更符合人体生理营养方式，其通过直接为肠道黏膜提供营养物质，可更好地预防肠道黏膜萎缩、改善和维持肠道机械、生物及免疫屏障功能，从而减少肠道细菌及内毒素易位，缓解急性期炎症反应，减少感染发生率，保护相关脏器功能; 且营养物质经门静脉系统转运至肝脏，更符合生理状态下肝脏的蛋白质合成和代谢，促进氮质平衡的恢复，明显改善SAP患者的营养状态，最终可减少患者病死率、感染率，减少器官衰竭、手术干预的几率，并可降低治疗费用、缩短住院时间等，甚至可促进肠梗阻恢复 。迄今为止，各大指南均推荐肠内营养，而联合营养则是在肠内营养不能满足需求时可考虑给予肠外营养，亦可使并发症发生率、病死率降低 。

五、尽早启动肠内营养

有研究认为早期肠内营养在减少坏死、感染及降低死亡率上优于延迟肠内营养，目前各大指南共识均推荐早期给予肠内营养^[14]。但临床上对“早期”的概念理解不一，因此对肠内营养开始的时间节点仍存在争议。过早行肠内营养, 不仅易发生严重的腹胀症状，刺激胰腺外分泌，而且难以消化吸收，加重肠道损害，增加肠道细菌和毒素的移位，加重AP病情^[15]。目前国内外有大量的关于SAP的肠内营养启动时间的临床研究，陈明^[16]根据肠内营养开始的时机将SAP患者划分为48~60 h和60~72 h两组，结果显示，早期行肠内营养支持的治疗组在短时期内对病情的改善明显优于略延迟行肠内营养支持的治疗组，而且缩短了患者由肠外营养+肠内营养过渡到肠内营养的时间以及肠道功能恢复时间和住院时间。在48 h内实施肠内营养亦能够改善患者的免疫功能，从而减低感染发生率^[17]。Li等^[18]进行了一项纳入11个研究的荟萃分析表明，在入院后48 h内给予肠内营养治疗的AP患者在住院时间、各类并发症发生率及病死率等方面，早期肠内营养均有明显优势。Bakker等^[19]纳入8个随机试验共165个个体的荟萃分析以24 h为节点比较两组的复合终点发生率，结果表明，24 h内给予肠内营养比24 h后给予肠内营养复合终点发生率从45%降低到19% (OR=0.44, 95% CI=0.20~0.96)，其中的器官衰竭率从42%下降至16% (OR=0.42，95% CI=0.19~0.94)。可见各研究得出的结论尚不完全一致，就SAP而言，目前普遍认为应在入院后48 h内给予肠内营养^[20]。

六、肠内营养途径或方式

肠内营养途径或方式有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管等途径。在轻症的AP，直接经口摄食，且在最初时即给予完全的固态饮食，被认为在MAP中不仅安全而且有更好的临床结局^[21-22]。以往在SAP的治疗中多提倡使用鼻空肠营养管输注肠内营养，认为将营养管置于距屈氏韧带40 cm以下的空肠，可以确保不会启动胰腺的分泌，避免腹痛复发，但经鼻空肠营养管进食除操作难度大、步骤繁琐和患者难以耐受外，还有诸多的并发症。有研究表明经鼻胃管途径的肠内营养的疗效与经鼻空肠管途径的相比，两者在死亡风险、感染、腹痛恶化、腹泻、管位移、手术干预、喂养不耐受、达到能量平衡方面没有明显差异，因此经鼻胃管途径喂养被认为有效并具有良好的耐受性，并且前者更经济和更易操作。而Bakker等^[23]研究则发现，经鼻肠管和经口摄食两种方式在感染发生率、病死率上无统计学意义(分别为25%和26%, P=0.87；11%和7%, P=0.33)。刘云峰等^[24]则比较了经口进食和经鼻空肠管行肠内营养的疗效及相关并发症发生率，结果表明经鼻空肠管途径对SAP的预后并不优于早期经口进食途径，且肠内营养相关并发症发生率还高于经口进食组。除此之外，尚有指南认为，经鼻空肠管与经鼻胃管在AP治疗上有相似的效果，且后者有更好的耐受性，故推荐在不能行鼻空肠管时可给予鼻胃管行替代治疗^[12]。

综上所述，考虑到经口摄食方案可能仍需更多的高质量研究支持，目前SAP营养支持中少有推荐；临床上由于鼻空肠管实施难度大，导致早期肠内营养的执行率较低，鉴于经胃的肠内营养支持方案相较于经空肠的肠内营养支持不仅安全而且有更好的耐受性，故认为在不能经鼻空肠管行营养支持治疗时，经胃途径的营养支持治疗方式亦为一个可选的方案。

七、肠内营养制剂

目前的肠内营养制剂一般包括氨基酸型及短肽型肠内营养制剂(要素型)和整蛋白型肠内营养制剂(非要素型)；由于要素型肠内营养，对消化液依赖少，对消化系统刺激及造成的负担小，粪便形成少，适用于SAP患者；市面上现已有多种要素型肠内营养制剂，应根据SAP的病理生理特点进行选用。近几年治疗性质的肠内营养即“免疫营养”开始成为研究热点，这些特殊营养素包括：含双歧杆菌和乳酸杆菌的生态免疫营养素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、膳食纤维等，但目前给予免疫调节物质的临床证据仍不充分，指南少有提及，甚至直接指出其与常规营养制剂无明显差异^[12]。故含特殊营养素的肠内营养不作为常规推荐，尚需进一步观察、研究，因篇幅所限在此仅讨论研究较多的微生态制剂及谷氨酰胺。

生态免疫营养素：一般来说，研究认为微生态制剂中的有益菌在肠黏膜表面形成生态保护层，可加强肠道屏障功能，并可对致病菌的生长起抑制作用，减少致病菌的菌量，还可激活吞噬细胞功能、促进肠蠕动 。Huang等^[27]用双歧杆菌三联活菌辅助治疗AP患者，结果表明其不仅可以从一定程度上提高临床疗效, 还可以减少传统治疗的不良反应；但在另一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验中，SAP高危患者使用益生菌不仅没有减少感染性并发症的风险，且会增加死亡率的风险^[28]。因各研究间主要的结论分歧较大，尚需高质量研究进一步明确，目前对AP患者是否应该常规使用益生菌治疗仍存争议。

谷氨酰胺是肠黏膜细胞与免疫细胞等的重要能源物质，有研究表明AP患者机体组织对谷氨酰胺需要量增加，超过体内合成量，因此存在谷氨酰胺的相对缺乏，增加食物中谷氨酰胺的含量，能够增强肠粘膜的防御功能，促进肠黏膜细胞的生长与防止细菌易位，还可改善临床症状及抑制炎症反应^[29]。一项纳入12个RCT研究共505位AP患者的荟萃分析显示，对AP患者补充谷氨酰胺可显著减少病死率和总感染并发症。但该特殊营养素对住院时长的影响却不明显，Asrani等^[30]对这505例AP患者分成肠外营养组及肠内营养组2组进行亚组分析，亚组分析显示上诉有益影响系来自接受肠外营养的患者而非接受肠内营养患者，但肠外营养的角色对于AP来说是第二位的，因此Asrani等建议，对于接受肠内营养的AP患者，谷氨酰胺并不需要使用，若患者不能耐受肠内营养而接受肠外营养时可静脉使用谷氨酰胺。目前对谷氨酰胺的应用仍待明确，尚需更多高质量RCT试验进一步观察、研究。

八、小结

综上所述，临床营养支持治疗是AP综合治疗的重要一环，随着对AP发病机制及代谢状态的进一步研究，AP的营养支持已经上升到营养治疗的高度，现今无论在理论还是技术上都取得了很大的进展，但仍缺少多中心、大样本、随机对照试验研究，结论可能局限，因此应积极推进机构间合作，进行高质量研究以进一步验证营养支持治疗在AP中的应用。