细菌耐药性是近几年医学科学领域中研究的热点问题。流感嗜血杆菌是呼吸道感染的常见致病菌，对临床常用抗生素的耐药性呈上升趋势，引起了医学界普遍关注^[1]。流感嗜血杆菌是一种寄生于上呼吸道，只侵犯人类的革兰阴性苛养小杆菌，是呼吸道感染的主要病原菌之一，也可侵入血液、皮肤黏膜引起脑膜炎、肺炎及败血症等严重感染。本文就2012年至2016年我院分离出的流感嗜血杆菌的耐药情况进行了统计分析，为临床经验治疗流感嗜血杆菌感染提供参考依据。

2012年1月至2016年12月我院分离的非重复流感嗜血杆菌503株，主要标本类型包括痰、肺泡灌洗、保护性毛刷、血液等。

主要仪器：法国生物梅里埃公司生产Vitek2-Compact全自动微生物鉴定分析仪及配套的鉴定卡。试剂：各种培养基、药敏纸片及头孢硝噻吩纸片均购自美国OXOIDE公司。

菌株的分离按照《全国临床检验操作规程》(第3版)的要求进行，采用含有万古霉素巧克力琼脂平板分离培养流感嗜血杆菌，应用梅里埃Vitek2-Compact全自动微生物鉴定仪及V、X因子鉴定菌种，药物敏感性试验采用纸片扩散法(K-B)。结果根据2014年美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)标准进行判读^[2]。质控菌株流感嗜血杆菌ATCC49247，由卫生部临床检验中心提供。β-内酰胺酶检测：采用头孢硝噻吩纸片检测β-内酰胺酶。

药敏结果采用WHONET 5.6软件进行处理和分析。采用SPSS 13.0进行分析，耐药率比较采用χ²，P < 0.05为差异有统计学意义。

我院2012年至2016年共分离非重复流感嗜血杆菌503株，其中331株分离自男性患者，占65.8%，172株分离自女性患者，占34.2%。199株分离自年龄在18岁以下儿童患者，占39.56%。503株流感嗜血杆菌中482株分离自痰标本，占95.83%；其它菌株分别来自肺泡灌洗液(13株，占2.58%)、保护性毛刷(6株，占1.18%)、血液标本(2株，占0.40%)。

2012年至2016年临床分离的503株流感嗜血杆菌耐药变化趋势来看，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明2013年比2012年耐药率有所升高，2组比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。值得关注的是氨苄西林/舒巴坦的耐药率，2016年比2015年再次明显升高，由29.4%升高至43.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)。其余药物耐药率年度间变化无统计学意义，见表 1。

表 1

表 1 2012年至2016年临床分离的503株流感嗜血杆菌耐药率 % 抗菌药物 2012年(59株) 2013年(73株) 2014年(84株) 2015年(85株) 2016年(202株) 氨苄西林 66.7 45.8a 54.8 61.9 67.3 氨苄西林/舒巴坦 50.0 16.7a 27.3 29.4 43.1b 头孢呋辛 20.0 11.0 23.2 23.7 34.0 头孢噻肟 1.3 2.2 8.6 6.4 5.2 美罗培南 0.0 0.0 5.4 6.8 10.8 左氧氟沙星 4.5 15.3 12.6 12.7 14.5 复方新诺明 20.0 61.1a 69.9 64.7 65.2 阿奇霉素 13.5 16.6 24.8 20.7 23.5 氯霉素 12.5 12.6 13.0 9.6 8.9 注：与2012年比较，aP < 0.05，χ氨苄西林2=5.746，χ氨苄西林/舒巴坦2=17.168，χ复方新诺明2=22.89；与2015年比较，bP < 0.05 χ氨苄西林/舒巴坦2=4.69

表 1 2012年至2016年临床分离的503株流感嗜血杆菌耐药率

根据年龄分组，0~18岁为儿童组，＞18岁为成人组，对分离自不同年龄组的菌株进行分析发现：氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、美罗培南儿童分离株的耐药率明显高于成人分离株(P＜0.05)；而左氧氟沙星、阿奇霉素、氯霉素株的耐药率成人分离株却明显高于儿童分离株(P＜0.05)；复方新诺明2组人群的耐药率均大于60%，见表 2。

表 2

表 2 503株流感嗜血杆菌耐药率 % 抗菌药物 儿童组 (199株) 成人组 (304株) χ2值 P值 β-内酰胺酶(+) (305株) β-内酰胺酶(-) (198株) χ2值 P值 氨苄西林 68.34 54.27 9.901 < 0.01 98.03 4.04 445.989 < 0.01 氨苄西林/舒巴坦 41.70 30.60 6.137 0.01 49.51 4.54 111.89 < 0.01 头孢呋辛 31.15 22.70 4.467 0.04 34.75 7.07 50.651 < 0.01 头孢噻肟 6.53 3.94 1.702 0.19 8.19 0 17.078 < 0.01 美罗培南 8.04 6.25 0.595 0.44 11.48 0 24.421 < 0.01 左氧氟沙星 2.51 17.76 27.01 < 0.01 10.16 2.02 12.99 < 0.01 复方新诺明 67.84 65.46 0.305 0.58 71.48 55.05 14.231 < 0.01 阿奇霉素 15.07 24.67 7.122 < 0.01 33.77 1.52 75.1 < 0.01 氯霉素 9.05 13.49 2.292 0.13 13.44 8.08 3.455 0.064

表 2 503株流感嗜血杆菌耐药率

流感嗜血杆菌的β-内酰胺酶检测结果示503株流感嗜血杆菌共分离出β-内酰胺酶阳性菌株305株，占60.6%。其中儿童株分离出141株，其β-内酰胺酶检出率为70.9%，成人株分离出164株，其β-内酰胺酶检出率为53.9%；检出8株β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药(BLNAR)的菌株，占1.5%，均分离自成人。从数据可以看出产β-内酰胺酶菌株对各种药物的耐药率均明显高于非产β-内酰胺酶菌株，具有统计学意义(P＜0.01)，见表 2。非产β-内酰胺酶的菌株中未检出美罗培南耐药的菌株。

流感嗜血杆菌可以作为呼吸道正常菌群在人体中定植，同时这也是公认的获得呼吸道感染的主要原因，当宿主防御功能下降时会引起下呼吸道感染^[3]。在院内统计中本研究56.4%的成人分离株来自肿瘤患者，应该与患者免疫防御功能低下有关。本研究还发现近几年流感嗜血杆菌在呼吸道标本中的分离率逐年上升，由2012的2%上升至2016年的8%，但仍低于国外报道 。低的检出率一方面可能与不同的地理分布、宿主免疫条件和既往是否使用抗生素等因素有关；另一方面可能与检验人员的检测水平存在差异有关。但检出率的逐年提高证明微生物检验人员的能力在不断提高，从我们的数据来看，2015年检出菌株数量较前几年明显增多，分析原因如下：①通过我们与临床的沟通提高了临床的送检意识，送检的标本量增加，特别重要的是基本均在抗菌药物使用前送检；②我们对全院的医护人员及标本转运人员加强了培训，保证标本在规定时间内送达实验室；③我们对微生物室人员加强了培训，进一步规范用于流感嗜血杆菌鉴定的卫星试验操作规范，取消原来采用的MH培养基，采用普通营养琼脂用于卫星试验，高度怀疑时直接采用X、V、X+V因子直接鉴定。通过以上改进措施，流感嗜血杆菌的检出明显增多。今后应继续加强各个环节的质量控制，进一步提高检出率。

从近几年流感嗜血杆菌耐药性变迁来看，与其他细菌相比虽处于较低水平，但也在不断上升。体外药敏试验中，复方新诺明和氨苄西林对流感嗜血杆菌耐药率达65.6%和60.1%，复方新诺明耐药率与全国数据相似，但氨苄西林耐药率明显高于全国水平^[6]。长期以来氨苄西林和阿莫西林是治疗流感嗜血杆菌感染的首选药物，近年来随着广谱抗菌药物的广泛应用，产β-内酰胺酶菌株的不断增加，氨苄西林耐药菌株随之逐年上升^[7]。本研究数据也说明氨苄西林及复方新诺明已不适合临床经验用药。同时我们还发现其他β-内酰胺类药物的耐药率也在逐年上升，耐药率低于10%的只有美罗培南及头孢噻肟，这两种药物目前可以作为经验治疗的选择，但今后的耐药变化需要进一步观察。左氧氟沙星及氯霉素的耐药率也相对较低，但选择使用时应考虑其适应证及不良反应。

流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药于1972年首先在欧洲报道，主要耐药机制是产生β-内酰胺酶，编码β-内酰胺酶的基因主要存在于质粒DNA上，少部分位于染色体DNA上^[6]。质粒介导的β-内酰胺酶耐药基因目前证实有TEM-1和ROB-1型2种，其中90%以上为TEM-1型^[6]。本研究中氨苄西林耐药率为60.1%，β-内酰胺酶的检出率为60.6%，说明流感嗜血杆菌氨苄西林的主要耐药机制是产生β-内酰胺酶。研究中我们同时注意到产β-内酰胺酶的菌株对各种药物的耐药率明显高于非产酶的菌株，应引起临床的重视。BLNAR菌株的检出率为1.5%，高于国外的报道，其耐药通常由于一种或多种青霉素结合蛋白的改变和外膜蛋白通透性下降所引起。

将患者分组研究发现，儿童组分离株对β-内酰胺类药物的耐药率明显高于成人组，但对左氧氟沙星、氯霉素及阿奇霉素的耐药率却低于成人组分离株，这可能与儿童经验用药主要以β-内酰胺类药物为主，氯霉素及左氧氟沙星在儿童中极少使用。我国是抗生素使用最多的国家，20世纪90年代儿童普通感冒中抗生素的处方率超过90%，阿莫西林及阿莫西林/克拉维酸是最常用的口服抗生素，长期的抗生素不合理使用及抗生素应用所导致的选择性压力是细菌耐药产生的主要原因。

综上所述，流感嗜血杆菌对大多数抗菌药物的耐药率呈逐年增高的趋势，不同地区存在差异，临床医师应根据当地细菌耐药监测资料，根据抗生素应用指征合理选择抗菌药物，从而减少耐药菌的出现。