妊娠期高血压疾病(HDP)是常见的产科并发症,可导致胎儿宫内缺氧、缺血,严重者可危及母婴生命安全[1-2]。妊娠合并SLE属于高危妊娠,易出现多种不良妊娠结局(APO),且近年研究发现SLE患者的HDP发生率较正常人群升高[3-4]。胎儿主要通过脐动脉从母体获取营养,HDP时存在子宫及胎盘的血管阻力增高,血流减少,因此可通过脐动脉血流检测判断胎盘功能及胎儿发育是否正常。目前尚缺乏脐动脉血流监测在SLE合并HDP中的相关资料。因此,本研究总结了SLE合并HDP患者的妊娠结局,并探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声(彩超)在其妊娠晚期监测中的作用。
对象与方法 一、研究对象选择2010年至2017年中山大学附属第一医院、广州中医药大学附属第一医院就诊的285例妊娠合并SLE患者,年龄28 (26~31)岁,均为单胎妊娠,且临床资料完整。所有行脐动脉彩超检查的患者均已签署知情同意书。
二、诊断及分类标准所有SLE患者的诊断均符合1997年美国风湿病学会(ACR) SLE分类标准。HDP诊断标准参照中华医学会2015年版诊治指南。SLE疾病活动度采用妊娠期SLE疾病活动指数(SLEPDAI)进行评估,分别于妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期进行病情评估,统计分析时取SLEPDAI最高值作为该次妊娠的疾病活动度。妊娠早期为孕13周以内,妊娠中期为孕13~27周,妊娠晚期为孕28周及以上至分娩。SLEPDAI>4分为妊娠期疾病活动,其中5~9分为轻度活动,10~14分为中度活动,超过14分为重度活动。
三、脐动脉血流彩超检查285例SLE妊娠患者中,116例在孕28~34周进行了脐动脉彩超检查,其中SLE合并HDP者30例(HDP组),妊娠合并SLE、无HDP且无发生APO者80例(对照组)。具体操作:采用GE Voluson E8型彩超诊断仪,二维凸阵探头,频率2~5 MHz。选用彩超取样并选定3~6个频谱波测定血流动力学参数值。测量部位选漂浮于羊水的脐带横断面,选取形态一致、连续稳定的血流频谱图像。分别记录脐动脉收缩末期血流(S)、舒张末期血流峰值(D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI),计算脐动脉收缩末期血流峰值与舒张末期血流峰值比值(S/D)。
四、妊娠合并SLE患者临床资料的收集复习SLE合并HDP患者的一般资料及母儿结局,分析其脐动脉血流彩超检查结果与无合并HDP者间的差异。其中APO包括:①妊娠丢失; ②早产,即妊娠37周前活胎分娩; ③宫内发育迟缓(IUGR),即新生儿出生体质量低于同孕龄同性别胎儿平均体质量的2个标准差或第10个百分位数; ④宫内窘迫,即胎儿在子宫内有缺氧和酸中毒征象,可危及胎儿健康和生命的综合症状。
五、统计学处理采用SPSS 16.0分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验; 不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示; 计数资料以百分率表示,诊断试验采用描绘受试者操作特征(ROC)曲线,计算ROC曲线下面积(AUC),同时利用ROC曲线的约登指数计算最佳诊断界值,分析搏动指数、阻力指数、S/D在最佳诊断界值时预测APO的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。
结果 一、SLE合并HDP患者的一般资料285例中,SLE合并HDP 38例(13.3%)。该38例中,妊娠期高血压4例、子痫前期34例,无子痫患者; 妊娠期初发SLE 6例、妊娠前已确诊SLE 32例; 首次妊娠11例、再次妊娠27例; 既往有APO 14例(妊娠丢失4例、早产6例、IUGR 4例、胎儿宫内窘迫2例),妊娠过程病情平稳9例,妊娠过程出现不同程度的SLE病情活动29例(轻度活动12例、中度活动10例、重度活动7例); 妊娠期使用糖皮质激素36例、羟氯喹20例、硫唑嘌呤4例。
二、SLE合并HDP患者的母儿结局38例中,发生1种或1种以上APO 32例(84%),其中早产20例,IUGR 9例,胎儿宫内窘迫7例,妊娠丢失6例,新生儿SLE 5例; 活胎分娩32例(84.2%),新生儿出生体质量为2 123 (790~3 400) g。20例HDP早产患者的分娩孕周为33 (28~36)周,早产儿出生体质量为1 897 (790~3 000) g,出生体质量 < 2 500 g 18例,其中 < 1 500 g 8例; 其中13例(65%)早产发生在孕34周以前,7例(35%)早产发生在孕34周及以后。无新生儿死亡病例。
三、HDP组与对照组的脐动脉彩超结果比较HDP组行脐动脉彩超检查时孕周为(31.3±2.0)周,对照组行脐动脉彩超检查时孕周为(31.9±2.2)周,2组比较差异无统计学意义(t=1.316,P>0.05)。HDP组的搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组(P均 < 0.05),见表 1。SLE合并HDP者的典型脐动脉彩超检查结果见图 1。
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表 1 HDP组与对照组的脐动脉彩超参数比较(x±s) |
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图 1 一例SLE合并HDP患者的脐动脉彩超检查结果 该例患者女,22岁,孕31周,搏动指数为1.33,阻力指数为0.78,S/D为4.46 |
在SLE合并HDP患者中,脐动脉彩超的搏动指数、阻力指数、S/D预测APO的ROC AUC分别为0.78 (95% CI 0.67~0.89)、0.72 (95% CI 0.61~0.84)和0.76(95% CI 0.65~0.87),见图 2。利用ROC曲线的约登指数计算,搏动指数预测HDP患者发生APO的最佳诊断界值为1.01、灵敏度为30.0%、特异度为88.4%;阻力指数的最佳诊断界值为0.67,灵敏度为63.6%、特异度为83.7%;S/D的最佳诊断界值为3.36,灵敏度为43.3%,特异度为88.4%,见表 2。
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图 2 脐动脉彩超检查预测SLE合并HDP患者发生APO的ROC曲线 |
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表 2 脐动脉彩超检查预测SLE合并HDP患者发生APO的诊断效能 |
SLE是一种好发于育龄期女性的慢性自身免疫性疾病,其可导致胎盘血管炎性坏死、壁内血栓形成,引起胎盘缺血灌注不良,从而导致胎盘功能不全,使SLE孕妇的HDP、早产、IUGR、胎儿宫内窘迫发生率高于正常孕妇。HDP是妊娠期特有的疾病,以妊娠20周后高血压病、蛋白尿、水肿为特征并伴全身多脏器的损害,正常孕妇发病率为5.2%[5]。近年来,HDP发病率呈上升趋势,而且其起病急、进展快,常发生早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症,对母婴健康造成严重威胁。本研究的妊娠合并SLE患者中HDP发生率为13.3%,与国外的一项前瞻性多中心研究结果接近(11.3%),且明显高于中国普通人群HDP发生率[6]。这说明对于妊娠合并SLE患者,应尤其重视HDP的发生,在妊娠期间应更密切地监测血压、尿常规等指标,尽早发现,及时治疗。
本研究的妊娠合并SLE患者中,HDP者早产发生率为52.6%,明显高于中国健康孕妇(6.2%~7.2%)以及文献报道未并发HDP的妊娠合并SLE患者(39.4%) [7-8]。本研究中,65%的早产发生于孕34周之前,而既往的研究提示SLE患者的早产2/3发生在孕34周及以后[9]。这提示SLE合并HDP患者的早期和中期早产发生率更高,造成的危害更大。此外,本研究中HDP患者IUGR和胎儿宫内窘迫的发生率分别为24%和18%,高于正常孕妇[10]。因此,妊娠合并SLE并发HDP的APO发生率高,尤其以早产的发生风险高。
脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的唯一通道,脐动脉血流参数能反映胎盘血管的改变,其变化与胎盘微血管解剖有内在的联系,能反映胎盘的灌注情况。HDP的病理生理表现是小血管痉挛,管径缩小,阻力增高,母胎间营养物质的供给减少甚至中断,代谢产物和毒素排出受阻,缺血、缺氧加重,导致胎盘胎儿循环障碍。这些病理生理变化与APO密切相关。胎儿脐动脉彩超参数中搏动指数反映血管弹性,阻力指数反映外周阻力,S/D反映心动周期中血流速度变化的幅度。在正常妊娠的情况下,随着孕周增大,搏动指数、阻力指数、S/D呈逐渐降低趋势,而HDP孕妇脐动脉的血流阻力各项指标均比正常妊娠增加,围生期并发症也随之增加[1]。本研究提示,SLE合并HDP者的脐动脉血流搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组,提示脐动脉彩超可用于监测SLE合并HDP患者APO的发生。本研究中,脐动脉彩超3个参数的特异度均达80%以上,因此,临床上对搏动指数>1.01或阻力指数> 0.67或S/D>3.36的HDP患者均应密切监测,对妊娠晚期胎儿生长发育情况以及胎盘功能进行观察,选择合适的分娩时机,以获得更好的妊娠结局。
综上所述,SLE合并HDP患者APO尤其是早产的发生率高。脐动脉彩超检查是了解SLE合并HDP患者妊娠晚期胎儿、胎盘及母体血液循环状况的重要手段。
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