妊娠期高血压疾病(HDP)是常见的产科并发症，可导致胎儿宫内缺氧、缺血，严重者可危及母婴生命安全^[1-2]。妊娠合并SLE属于高危妊娠，易出现多种不良妊娠结局(APO)，且近年研究发现SLE患者的HDP发生率较正常人群升高^[3-4]。胎儿主要通过脐动脉从母体获取营养，HDP时存在子宫及胎盘的血管阻力增高，血流减少，因此可通过脐动脉血流检测判断胎盘功能及胎儿发育是否正常。目前尚缺乏脐动脉血流监测在SLE合并HDP中的相关资料。因此，本研究总结了SLE合并HDP患者的妊娠结局，并探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声(彩超)在其妊娠晚期监测中的作用。

选择2010年至2017年中山大学附属第一医院、广州中医药大学附属第一医院就诊的285例妊娠合并SLE患者，年龄28 (26~31)岁，均为单胎妊娠，且临床资料完整。所有行脐动脉彩超检查的患者均已签署知情同意书。

所有SLE患者的诊断均符合1997年美国风湿病学会(ACR) SLE分类标准。HDP诊断标准参照中华医学会2015年版诊治指南。SLE疾病活动度采用妊娠期SLE疾病活动指数(SLEPDAI)进行评估，分别于妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期进行病情评估，统计分析时取SLEPDAI最高值作为该次妊娠的疾病活动度。妊娠早期为孕13周以内，妊娠中期为孕13~27周，妊娠晚期为孕28周及以上至分娩。SLEPDAI>4分为妊娠期疾病活动，其中5~9分为轻度活动，10~14分为中度活动，超过14分为重度活动。

285例SLE妊娠患者中，116例在孕28~34周进行了脐动脉彩超检查，其中SLE合并HDP者30例(HDP组)，妊娠合并SLE、无HDP且无发生APO者80例(对照组)。具体操作：采用GE Voluson E8型彩超诊断仪，二维凸阵探头，频率2~5 MHz。选用彩超取样并选定3~6个频谱波测定血流动力学参数值。测量部位选漂浮于羊水的脐带横断面，选取形态一致、连续稳定的血流频谱图像。分别记录脐动脉收缩末期血流(S)、舒张末期血流峰值(D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，计算脐动脉收缩末期血流峰值与舒张末期血流峰值比值(S/D)。

复习SLE合并HDP患者的一般资料及母儿结局，分析其脐动脉血流彩超检查结果与无合并HDP者间的差异。其中APO包括：①妊娠丢失; ②早产，即妊娠37周前活胎分娩; ③宫内发育迟缓(IUGR)，即新生儿出生体质量低于同孕龄同性别胎儿平均体质量的2个标准差或第10个百分位数; ④宫内窘迫，即胎儿在子宫内有缺氧和酸中毒征象，可危及胎儿健康和生命的综合症状。

采用SPSS 16.0分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验; 不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示; 计数资料以百分率表示，诊断试验采用描绘受试者操作特征(ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(AUC)，同时利用ROC曲线的约登指数计算最佳诊断界值，分析搏动指数、阻力指数、S/D在最佳诊断界值时预测APO的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

285例中，SLE合并HDP 38例(13.3%)。该38例中，妊娠期高血压4例、子痫前期34例，无子痫患者; 妊娠期初发SLE 6例、妊娠前已确诊SLE 32例; 首次妊娠11例、再次妊娠27例; 既往有APO 14例(妊娠丢失4例、早产6例、IUGR 4例、胎儿宫内窘迫2例)，妊娠过程病情平稳9例，妊娠过程出现不同程度的SLE病情活动29例(轻度活动12例、中度活动10例、重度活动7例); 妊娠期使用糖皮质激素36例、羟氯喹20例、硫唑嘌呤4例。

38例中，发生1种或1种以上APO 32例(84%)，其中早产20例，IUGR 9例，胎儿宫内窘迫7例，妊娠丢失6例，新生儿SLE 5例; 活胎分娩32例(84.2%)，新生儿出生体质量为2 123 (790~3 400) g。20例HDP早产患者的分娩孕周为33 (28~36)周，早产儿出生体质量为1 897 (790~3 000) g，出生体质量 < 2 500 g 18例，其中 < 1 500 g 8例; 其中13例(65%)早产发生在孕34周以前，7例(35%)早产发生在孕34周及以后。无新生儿死亡病例。

HDP组行脐动脉彩超检查时孕周为(31.3±2.0)周，对照组行脐动脉彩超检查时孕周为(31.9±2.2)周，2组比较差异无统计学意义(t=1.316，P>0.05)。HDP组的搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组(P均 < 0.05)，见表 1。SLE合并HDP者的典型脐动脉彩超检查结果见图 1。

表 1

表 1 HDP组与对照组的脐动脉彩超参数比较(x±s) 组别 例数 搏动指数 阻力指数 S/D HDP组 30 1.0±0.3 0.7±0.1 3.1±0.7 对照组 86 0.8±0.2 0.6±0.2 2.4±0.6 t值 4.108 2.621 5.266 P值 < 0.001 0.010 < 0.001

表 1 HDP组与对照组的脐动脉彩超参数比较(x±s)

图 1

图 1 一例SLE合并HDP患者的脐动脉彩超检查结果 该例患者女，22岁，孕31周，搏动指数为1.33，阻力指数为0.78，S/D为4.46

在SLE合并HDP患者中，脐动脉彩超的搏动指数、阻力指数、S/D预测APO的ROC AUC分别为0.78 (95% CI 0.67~0.89)、0.72 (95% CI 0.61~0.84)和0.76(95% CI 0.65~0.87)，见图 2。利用ROC曲线的约登指数计算，搏动指数预测HDP患者发生APO的最佳诊断界值为1.01、灵敏度为30.0%、特异度为88.4%;阻力指数的最佳诊断界值为0.67，灵敏度为63.6%、特异度为83.7%;S/D的最佳诊断界值为3.36，灵敏度为43.3%，特异度为88.4%，见表 2。

图 2

图 2 脐动脉彩超检查预测SLE合并HDP患者发生APO的ROC曲线

表 2

表 2 脐动脉彩超检查预测SLE合并HDP患者发生APO的诊断效能 指标 ROC AUC(95% CI) 最佳诊断界值 灵敏度(%) 特异度(%) 阳性预测值(%) 阴性预测值(%) 搏动指数 0.78(0.67~0.89) 1.01 30.0 88.4 67.7 89.4 阻力指数 0.72(0.61~0.84) 0.67 63.6 83.7 57.6 86.7 S/D 0.76(0.65~0.87) 3.36 43.3 88.4 56.5 81.7

表 2 脐动脉彩超检查预测SLE合并HDP患者发生APO的诊断效能

SLE是一种好发于育龄期女性的慢性自身免疫性疾病，其可导致胎盘血管炎性坏死、壁内血栓形成，引起胎盘缺血灌注不良，从而导致胎盘功能不全，使SLE孕妇的HDP、早产、IUGR、胎儿宫内窘迫发生率高于正常孕妇。HDP是妊娠期特有的疾病，以妊娠20周后高血压病、蛋白尿、水肿为特征并伴全身多脏器的损害，正常孕妇发病率为5.2%^[5]。近年来，HDP发病率呈上升趋势，而且其起病急、进展快，常发生早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症，对母婴健康造成严重威胁。本研究的妊娠合并SLE患者中HDP发生率为13.3%，与国外的一项前瞻性多中心研究结果接近(11.3%)，且明显高于中国普通人群HDP发生率^[6]。这说明对于妊娠合并SLE患者，应尤其重视HDP的发生，在妊娠期间应更密切地监测血压、尿常规等指标，尽早发现，及时治疗。

本研究的妊娠合并SLE患者中，HDP者早产发生率为52.6%，明显高于中国健康孕妇(6.2%~7.2%)以及文献报道未并发HDP的妊娠合并SLE患者(39.4%) ^[7-8]。本研究中，65%的早产发生于孕34周之前，而既往的研究提示SLE患者的早产2/3发生在孕34周及以后^[9]。这提示SLE合并HDP患者的早期和中期早产发生率更高，造成的危害更大。此外，本研究中HDP患者IUGR和胎儿宫内窘迫的发生率分别为24%和18%，高于正常孕妇^[10]。因此，妊娠合并SLE并发HDP的APO发生率高，尤其以早产的发生风险高。

脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的唯一通道，脐动脉血流参数能反映胎盘血管的改变，其变化与胎盘微血管解剖有内在的联系，能反映胎盘的灌注情况。HDP的病理生理表现是小血管痉挛，管径缩小，阻力增高，母胎间营养物质的供给减少甚至中断，代谢产物和毒素排出受阻，缺血、缺氧加重，导致胎盘胎儿循环障碍。这些病理生理变化与APO密切相关。胎儿脐动脉彩超参数中搏动指数反映血管弹性，阻力指数反映外周阻力，S/D反映心动周期中血流速度变化的幅度。在正常妊娠的情况下，随着孕周增大，搏动指数、阻力指数、S/D呈逐渐降低趋势，而HDP孕妇脐动脉的血流阻力各项指标均比正常妊娠增加，围生期并发症也随之增加^[1]。本研究提示，SLE合并HDP者的脐动脉血流搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组，提示脐动脉彩超可用于监测SLE合并HDP患者APO的发生。本研究中，脐动脉彩超3个参数的特异度均达80%以上，因此，临床上对搏动指数>1.01或阻力指数> 0.67或S/D>3.36的HDP患者均应密切监测，对妊娠晚期胎儿生长发育情况以及胎盘功能进行观察，选择合适的分娩时机，以获得更好的妊娠结局。

综上所述，SLE合并HDP患者APO尤其是早产的发生率高。脐动脉彩超检查是了解SLE合并HDP患者妊娠晚期胎儿、胎盘及母体血液循环状况的重要手段。