妊娠期糖尿病(GDM)是指孕前糖代谢正常，妊娠期首次被诊断出的糖尿病，是妊娠期常见并发症之一[1]。孕期血糖升高对孕妇自身健康及胎儿发育均有一定的危害，严重时可危及母婴生命[2-3]。我国GDM发病率呈现逐年增高的趋势[4-6]。2014年中华医学会发布了《新产程标准及处理的专家共识》 [7]。本研究通过探讨GDM初产妇应用新产程标准管理的分娩结局，旨在为GDM孕妇的孕期和分娩期处理提供依据，现报告如下。
对象与方法 一、研究对象收集2015年1月至2016年12月在我院规律产检并分娩的358例孕妇。纳入标准：初产妇，足月妊娠，单胎头位，自然临产，产程中宫口开3 cm时均接受腰部麻醉联合硬膜外阻滞分娩镇痛，无阴道分娩禁忌证并要求阴道分娩者。排除标准：孕前患糖尿病或其他代谢性疾病，服用影响糖代谢药物等。将其中经OGTT确诊GDM的178例设为研究组，同期糖耐量正常的180例孕妇设为对照组。
二、方法 1. 临床资料收集收集并统计分析纳入病例的基本信息，包括年龄、孕周、产程时限和分娩结局等。
2. GDM诊断标准孕24~28周行75 g OGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[8]。
3. 血糖控制目标及监测目标血糖：空腹、餐后2 h血糖值应分别低于或等于5.3、6.7 mmol/L。GHbA1c为评估糖尿病血糖控制情况的良好指标，可反映近2~3个月的平均血糖水平，GDM患者的GHbA1c应低于5.5%。
4. GDM孕妇的营养门诊干预研究组孕妇在确诊GDM后转诊营养门诊，接受规范的GDM相关知识教育：①告知其血糖控制良好对改善母婴预后的重要性；②告知定期血糖监测的意义和注意事项；③指导饮食控制、运动治疗的具体方法。研究组在诊断GDM后(干预前)、营养门诊指导后2个月(干预后)、自然临产后(产程中)分别检测空腹及餐后2 h血糖、GHbA1c等相关生化指标。
5. 新产程管理新产程管理的要点包括：①第一产程分期中，潜伏期指临产至宫口扩张6 cm，活跃期指宫口扩张6 cm至宫口开全；②潜伏期延长，指初产妇潜伏期超过20 h；③第二产程延长，指初产妇行硬膜外阻滞后第二产程超过4 h，如未行硬膜外阻滞，第二产程超过3 h。
三、统计学处理采用SPSS 20.0处理数据。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，组内两两比较采用配对t检验。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。总体比较以P < 0.05为差异有统计学意义，两两比较用Bonferroni法校正检验水准，以P < 0.017为差异有统计学意义。
结果 一、研究组与对照组孕妇的一般资料比较研究组孕妇的年龄大于对照组、体质量增长少于对照组(P均 < 0.05)。2组孕妇的孕前BMI、分娩孕周差异无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。研究组的OGTT结果中，2 h血糖值超过正常标准70例(39%)，1 h及2 h血糖值均超过正常标准50例(28%)，1 h血糖超过正常标准28例(16%)，即83%患者在诊断GDM时空腹血糖正常，17%患者在诊断时空腹血糖升高。
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表 1 研究组与对照组孕妇的一般资料比较(x±s) |
研究组孕妇在干预后及产程中的餐后2 h血糖均低于干预前(P均 < 0.017)，妊娠期间研究组孕妇的空腹血糖及GHbA1c无明显变化(P均>0.05)，见表 2。研究组与对照组的血脂水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
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表 2 研究组孕妇在妊娠期间的血糖控制情况(n=178，x±s) |
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表 3 妊娠中期研究组与对照组孕妇的血脂水平比较(x±s) |
2组第一、二、三产程和潜伏期及活跃期时限比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 4。2组潜伏期延长[2例(1.1%)vs. 1例(0.6%)，P=0.992]及第二产程延长[3例(1.7%) vs. 1例(0.6%)，P=0.607]比例比较差异均无统计学意义。
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表 4 妊娠中期研究组与对照组的产程比较[M(IQR)] |
研究组的胎膜早破发生率高于对照组(P < 0.01)；其妊娠期高血压、羊水过多、假丝酵母菌病、产后出血的发生率与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。研究组小于胎龄儿(SGA)发生率高于对照组(P < 0.05)。2组的巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 5。研究组中有11例、对照组中有13例试产中转剖宫产，2组各有167例经阴道分娩。研究组11例的剖宫产指征：胎儿窘迫6例(其中1例新生儿窒息)，产程异常4例，社会因素(患者要求) 1例。对照组13例的剖宫产指征：胎儿窘迫10例(其中5例新生儿窒息)，产程异常1例，社会因素2例。
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表 5 研究组与对照组的母儿并发症及分娩结局比较 |
随着我国经济的发展，人们的饮食习惯与生活方式发生变化，GDM发病率的升高引起产科医师的关注。GDM的病因及相关发病机制尚不明确，目前的研究表明，多种因素与GDM的发生密切相关，如高龄、超重或肥胖、多胎妊娠、GDM家族史、基因多态性等[9-13]。本研究中，GDM组孕妇年龄大于对照组，但2组孕前BMI比较差异无统计学意义，与相关研究结果不完全一致，这可能是因为本研究纳入标准为单胎自然临产且具备阴道试产条件的初产妇，部分超重或肥胖产妇因为巨大儿需要择期手术而未被纳入。
正常妊娠女性在妊娠中晚期由于胎儿生长发育的需要，血脂水平会生理性升高[14]。超重和肥胖的孕妇容易出现异常升高的血脂水平[15]。研究证实，妊娠期血脂水平异常提示GDM易感性增加[16]。本研究纳入的GDM孕妇，超重或肥胖孕妇不多，妊娠中期血脂水平与正常对照组相近，通过OGTT确诊为GDM时，仅17%的孕妇表现为空腹血糖升高，多数表现为服糖后血糖升高，且干预前GHbA1c无明显升高。研究组GDM孕妇确诊后在门诊接受规范的GDM相关知识教育，干预后及产程中餐后2 h血糖较干预前明显降低。因此建议，对于超重或肥胖的妇女进行孕前咨询，适当减重；从妊娠早期即应开始重视饮食结构的管理，降低妊娠期血脂异常的风险；确诊GDM的孕妇，应及早通过规范饮食、运动控制血糖。
GDM并非剖宫产的手术指征，对于阴道分娩者应密切监测患者产程中的血糖、子宫收缩、胎心率变化，避免产程过长[8]。Zhang等[17]对62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩产妇的产程研究发现，无论经产妇还是初产妇，产程在宫口扩张6 cm之前基本一致，6 cm之后经产妇的产程明显加快；第二产程的时限较长，但最终仍然可以顺利阴道分娩。另有研究显示，分娩镇痛可以缩短产程，降低产程中血糖、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率[18-20]。本研究中，GDM组与对照组均接受腰硬联合麻醉分娩镇痛，采用新产程标准进行管理，结果表明2组的产程时限相近，且2组的产后出血和新生儿窒息发生率比较差异亦无统计学意义，因此应用新产程标准管理GDM产妇具有合理性。笔者建议，产程中医护人员需细致观察产程，指导GDM产妇合理进食并定时监测血糖，使血糖维持在目标范围内。但本研究的样本量较少，仅涉及单胎自然临产并采用腰部麻醉联合硬膜外阻滞分娩镇痛的GDM初产妇，对于多胎、经产以及需要引产的GDM产妇，有关新产程标准管理的分娩结局仍需进一步研究。
本研究中，研究组的胎膜早破发生率高于对照组。研究表明，GDM可增加羊水过多及孕妇生殖道感染风险，而羊水过多及生殖道感染均为胎膜早破危险因素[21-23]。研究组羊水过多发生率略高于对照组，但比较差异无统计学意义。考虑胎膜早破发生率较高的原因一方面可能还是与羊水过多有关，另一方面也可能与产妇的生殖道感染有关。有文献提出，足月妊娠胎膜早破的病例中，绒毛膜羊膜炎的发生率高于对照组[24]。表 5可见，研究组的假丝酵母菌病发生率略高于对照组，尽管差异无统计学意义，未来需扩大样本量，完善支原体、衣原体等检测，以探寻胎膜早破与生殖道感染间的关系。因此建议，妊娠晚期应完善GDM孕妇生殖道感染的相关检查，包括B族链球菌、衣原体、支原体及相关阴道炎症标志物等，有异常应及早治疗，避免上行性感染引起绒毛膜羊膜炎而导致胎膜早破。
GDM对胎儿也有影响。表 5可见，研究组SGA发生率高于对照组，差异有统计学意义。文献报道，妊娠期高血压、重度子痫前期、孕期体质量增加不足是SGA的危险因素[25-28]。Jin等[29]报道，GDM孕妇高甘油三酯血症和HDL-C降低是SGA发生的危险因素。本研究中，研究组孕期体质量增长少于对照组，妊娠期高血压发生率高于对照组，且3例妊娠期高血压产妇均分娩足月低体质量儿，而血脂水平与对照组相比无明显升高。因此，研究组SGA发生率高的原因，一方面可能与研究组妊娠期高血压患者多有关；另一方面可能与部分孕妇过度节制饮食，孕期体质量增长与能量摄入不足，影响胎儿生长发育相关。由此建议，GDM孕妇应合理饮食，保证基础的孕期体质量增长，以保障胎儿生长的能量需求，避免盲目追求血糖水平合格以致摄入量不足。
综上所述，GDM孕妇的孕期及产时血糖控制达标，新产程标准适用于产程指导。建议在未来的GDM管理中，还应避免孕妇过度限制饮食摄入，降低SGA发生率，从而改善分娩结局。
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