尿路感染是泌尿外科常见疾病之一，按感染发作时的尿路状态分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染以及尿脓毒血症。其中后两种类型的尿路感染发病机制复杂，临床治疗相对棘手。单纯性尿路感染患者因泌尿系统解剖或功能异常，或伴有肾外疾病导致感染久治不愈，病情反复发作，进展为复杂性尿路感染。尿脓毒血症是复杂性尿路感染的严重并发症之一，如治疗不及时或治疗方案不正确，极易进展为脓毒性休克，并发生MODS，病死率高^[1]。本研究对尿脓毒血症及复杂性尿路感染的病原菌分布及其耐药性特点进行对比研究，旨在为尿脓毒血症及复杂性尿路感染的抗感染治疗提供可靠依据，现报告如下。

选择2013年1月至2017年1月我院泌尿外科收治的83例尿脓毒血症患者以及629例复杂性尿路感染患者，分为尿脓毒血症组和复杂性尿路感染组。尿脓毒血症组中，男21例、女62例，年龄31~87岁、中位年龄58岁，合并2型糖尿病19例、高血压病32例、上尿路结石梗阻79例、BPH 4例，未接受任何手术操作出现尿脓毒血症61例、内镜碎石术后出现尿脓毒血症19例、前列腺穿刺活组织检查(活检)术后2例、导尿术后1例。复杂性尿路感染组中，男272例、女357例，年龄22~79岁、中位年龄54岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

序贯(脓毒血症相关)器官衰竭评分系统(SOFA)评分快速增加，累计≥2分，见表 1^[2]。

表 1

表 1 SOFA评分具体标准 系统 检测项目 0分 1分 2分 3分 4分 呼吸 氧合指数(mm Hg) ≥400 ＜400 ＜300 ＜200，呼吸支持 ＜100，呼吸支持 凝血 血小板计数(×109/L) ≥150 ＜150 ＜100 ＜50 ＜20 肝脏 总胆红素(μmol/L) ＜20 20~32 33~101 102~204 > 204 循环 MAP ≥70 mm Hg MAP＜70 mm Hg 多巴胺＜5或多巴酚丁胺(任何剂量)a 多巴胺5~15或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1a 多巴胺＞15或肾上腺素＞0.1或去甲肾上腺素＞0.1a 神经 Glasgow评分 15 13~14 10~12 6~9 ＜6 肾脏 血清肌酐(μmol/L) ＜110 110~170 171~299 300~440 > 440 尿量(ml/d)201~500 ＜200 注：a儿茶酚胺类药物剂量的单位为μg/ (kg·min)，至少使用1 h; 1 mm Hg=0.133 kPa

表 1 SOFA评分具体标准

尿培养阳性和以下潜在诱发因素1条或1条以上：①留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿; ②残余尿量＞100 ml; ③任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤; ④膀胱输尿管反流或其他功能异常; ⑤尿流改道; ⑥化学治疗或放射治疗损伤尿路上皮; ⑦围手术期和术后尿路感染; ⑧肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷^[3]。

所有患者均于抗感染治疗前通过清洁中段尿、输尿管镜或肾穿刺造瘘术留取尿液标本。对尿液标本进行细菌培养，用Phoenix^TM 100全自动微生物鉴定药物敏感性(药敏)系统和VITEK ATB微生物鉴定及药敏分析系统分离并鉴定病原菌，记录其来源及类型。对分离出的病原菌进行药敏试验，采用纸片法或微量肉汤稀释法，药敏试验结果分为敏感、中介和耐药。药敏试验使用的抗菌药物有：氨曲南、庆大霉素、头孢唑林钠、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、氨苄西林、哌拉西林、复方磺胺甲噁唑、阿莫西林-克拉维酸钾、头孢哌酮钠-舒巴坦、哌拉西林钠-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等。药敏纸片购自英国Oxoid公司。

按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的要求进行ESBL确证试验，头孢噻肟钠或头孢噻肟钠加克拉维酸钾、头孢他啶或头孢他啶加克拉维酸钾，加克拉维酸钾者比不加克拉维酸钾者抑菌圈直径≥5 mm，则判定为ESBL阳性。质控菌株选择大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

采用WHONET 5.4软件进行病原学及耐药性数据收集和统计，运用SPSS 22.0对相关数据进行分析处理。计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

尿脓毒血症组83例患者的尿培养结果中，检出病原菌59例(71.1%)，其中革兰阴性菌48株、革兰阳性菌3株、真菌8株。复杂性尿路感染组629例患者的尿培养结果中，检出革兰阴性菌516株，革兰阳性菌76株、真菌37株。尿脓毒血症组中大肠埃希菌和真菌检出率均高于复杂性尿路感染组(P均 < 0.05)，见表 2。

表 2

表 2 尿脓毒血症与复杂性尿路感染组尿培养主要病原菌分布特点   病原菌 尿脓毒血症组(59例) 复杂性尿路感染组(629例) χ2值 P值 株数 检出率(%) 株数 检出率(%) 革兰阴性菌 48 81.4 516 82.0 0.017 0.897   大肠埃希菌 41 69.4 320 50.9 7.497 0.006   肺炎克雷伯菌 5 8.5 58 9.2 0.036 0.849   铜绿假单胞菌 0 - 31 4.9 2.007 0.157   奇异变形杆菌 2 3.4 23 3.7 0.067 0.796   阴沟肠杆菌 0 - 12 1.9 0.303 0.582   鲍曼不动杆菌 0 - 9 1.4 - 1.000a 革兰阳性菌 3 5.1 76 12.1 2.599 0.107   粪肠球菌 1 1.7 40 6.4 1.344 0.246   屎肠球菌 1 1.7 14 2.0 0.040 0.842   金黄色葡萄球菌 1 1.7 7 1.1 - 0.514a   无糖链球菌 0 - 4 0.6 0.378 0.539 真菌 8 13.6 37 5.9 4.020 0.045   白色假丝酵母 3 5.1 15 2.4 0.666 0.415   热带假丝酵母 3 5.1 9 1.4 2.341 0.126   光滑假丝酵母 1 1.7 11 1.7 0.240 0.624   近平滑假丝酵母 1 1.7 2 0.3 - 0.236a 注：复杂性尿路感染组尿培养检出革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、根摩根菌塞氏亚种、恶臭假单胞菌等共计26种病原菌，本表仅列出检出率前6位的病原菌数据; a Fisher确切概率法

表 2 尿脓毒血症与复杂性尿路感染组尿培养主要病原菌分布特点

尿脓毒血症组尿培养检出的41株大肠埃希菌中，检出产ESBL 20株(48.8%)，复杂性尿路感染组尿培养检出的320株大肠埃希菌中，检出产ESBL 197株(61.6%)。2组尿培养产ESBL大肠埃希菌检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

尿脓毒血症及复杂性尿路感染尿培养结果中，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林钠、头孢噻肟钠、环丙沙星耐药率较高。2组尿培养大肠埃希菌均对阿米卡星、哌拉西林钠-他唑巴坦、头孢哌酮钠-舒巴坦、美罗培南及亚胺培南较为敏感，尤其是碳氢酶烯类药物。2组尿培养大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表 3。

表 3

表 3 尿脓毒血症组及复杂性尿路感染组尿培养大肠埃希菌耐药性分析   抗菌药物 尿脓毒血症大肠埃希菌(41株) 复杂性尿路感染大肠埃希菌(320株) χ2值 P值 耐药菌株 耐药率(%) 耐药菌株 耐药率(%) 氨曲南 20 48.8 181 56.6 0.892 0.345 庆大霉素 21 51.2 141 44.1 0.753 0.386 头孢唑林钠 41 100 301 94.1 2.570 0.109 头孢噻肟钠 20 48.8 194 60.6 2.112 0.146 头孢他啶 18 43.9 132 41.3 0.105 0.746 头孢吡肟 20 48.8 148 46.3 0.094 0.760 环丙沙星 30 73.2 194 60.6 2.429 0.119 左氧氟沙星 24 58.5 184 57.5 0.016 0.899 阿米卡星 2 4.9 14 4.3 0.065 0.798 氨苄西林 31 75.6 274 85.6 2.781 0.095 哌拉西林 30 73.2 258 80.6 1.252 0.262 复方磺胺甲噁唑 22 53.7 170 53.1 0.004 0.949 阿莫西林/克拉维酸钾 12 29.3 120 37.5 1.062 0.303 头孢哌酮钠-舒巴坦 2 4.9 6 1.9 - 0.227a 哌拉西林钠-他唑巴坦 2 4.9 11 3.4 0.000 0.983 亚胺培南 0 0 1 0.3 - 1.000a 美罗培南 0 0 0 0 - - 注：a Fisher确切概率法

表 3 尿脓毒血症组及复杂性尿路感染组尿培养大肠埃希菌耐药性分析

近年来，由于国内医疗单位对抗菌药物的不规范使用，尿路感染致病菌的耐药率呈现逐年上升趋势，复杂性尿路感染的发病率逐年升高，这使复杂性尿路感染的治疗难度明显增加。复杂性尿路感染最常见的病因是尿路结石。当尿路结石出现梗阻、尿液引流不畅时，致病细菌就可迅速生长。如结石自然下移或以治疗结石为目的的侵入性内镜操作导致肾盂内压力短时间骤增，期间尿路上皮黏膜和滋养血管受到机械性刺激，黏膜屏障遭到破坏，致病菌及内毒素在多种反流机制作用下侵入循环系统，刺激机体产生大量内源性炎性介质，进一步刺激机体组织产生全身炎症反应，出现全身中毒症状，进展为尿脓毒血症或脓毒性休克，危及生命，因此尿脓毒血症可视为复杂性尿路感染的严重并发症。

本研究对尿脓毒血症及复杂性尿路感染患者的尿培养病原菌分布特点进行分析，两种尿路感染的革兰阴性菌检出率均超过80%，其中大肠埃希菌的检出率均超过50%，此结果与国内外文献报道基本一致^[4-5]。尿脓毒血症组的尿培养大肠埃希菌检出率较复杂性尿路感染组更高，原因可能为近年来复杂性尿路感染大肠埃希菌感染比例降低，而肠球菌感染比例升高，以及尿脓毒血症产ESBL大肠埃希菌菌株比例升高^[6]。

病原学检查不仅能使病因诊断明确，更能根据药敏试验结果有针对性用药，大大提高了抗菌药物的使用效率。对于复杂性尿路感染，笔者认为应根据药敏试验结果使用抗菌药物，避免长期使用同一类广谱抗菌药物，并且充分规划手术安排。临床上尿路感染的治疗多选用3代头孢或喹诺酮类药物，因其不良反应较少; 但对于尿脓毒血症，大肠埃希菌对3代头孢及喹诺酮类药物的耐药率均超过40%，最高达73.2%，另外，尿脓毒血症起病急骤、进展迅速，早期、足量、广谱的抗菌治疗方案显得尤为重要，因此在细菌培养结果未出前或培养结果阴性时，哌拉西林钠-他唑巴坦以及头孢哌酮钠-舒巴坦可作为尿脓毒血症患者的首选用药，如患者肾功能正常，亦可选择阿米卡星。当尿脓毒血症患者的全身感染得到明显控制后，可根据病原学结果降阶梯治疗。当上述抗菌药物使用无效时，亚胺培南和美罗培南则为最佳选择。

真菌感染也是值得注意的问题。笔者发现，2种尿路感染尿培养的真菌检出率分别为13.6%和5.9%，且尿脓毒血症组真菌检出率高于复杂性尿路感染组。尿脓毒血症组中真菌检出率超过革兰阳性菌，而复杂性尿路感染组中真菌检出率已接近革兰阳性菌。考虑尿脓毒血症患者较复杂性尿路感染患者的尿路结石性质更为复杂，结石病因长期存在，无法完全去除梗阻，导致感染反复发作，疗程较长，机体免疫力较低，加之广谱抗菌药物的长时间多次使用，使正常菌群生长受到抑制，因此更易导致真菌感染^[8]。既往研究多报道，白色假丝酵母是假丝酵母血症的首要病原体，然而近年来国外临床分离株中非白色假丝酵母逐渐增多，已超过白色假丝酵母感染，这与本研究结果相一致^[8]。

因此，泌尿外科医师对尿路感染的认识应全面而且系统，不能仅仅停留在诊断和治疗尿路感染的层面上，还应深入思考患者是否存在复杂性尿路感染的潜在诱发因素，降低尿路感染复发率，以及是否存在尿脓毒血症等严重并发症的风险。尿脓毒血症和复杂性尿路感染病原菌均以革兰阴性杆菌为主，尤其是大肠埃希菌，治疗应根据尿培养及药敏试验结果，合理使用抗菌药物。建议将哌拉西林钠-他唑巴坦、头孢哌酮钠-舒巴坦作为尿脓毒血症患者的首选用药。