隐睾症为儿童泌尿生殖系统中常见的畸形，传统手术是经腹股沟切口行睾丸下降固定术^[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜探查及睾丸下降固定术已经越来越多被应用于隐睾症的治疗^[2-3]。笔者于2013年12月至2016年12月分别采用腹腔镜下睾丸下降固定术和传统开放式手术治疗了84例腹股沟隐睾患儿，比较了2种手术方法治疗腹股沟隐睾的疗效及生殖器发育参数，现将结果报道如下。

2013年12月至2016年12月我院共收治84例腹股沟隐睾患儿，年龄(3.7±1.3)岁，均符合腹股沟隐睾的诊断标准，其中左侧25例、右侧35例、双侧24例。睾丸位置均经2位经验丰富专科医师检查及B超检查明确。根据患儿及其家属意愿选择术式，其中采用腹腔镜手术(观察组) 42例，采用开放式手术(对照组) 42例，2组患儿的一般情况比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性，见表 1。所有患儿的隐睾均可在腹股沟区触及。所有患儿家属均签署手术知情同意书。

表 1

表 1 观察组与对照组术前一般情况比较 组别 例数 腹股沟隐睾位置(例) 年龄(岁) 内环口闭合(例) 左侧 右侧 双侧 观察组 42 12 18 12 3.8±1.5 20 对照组 42 13 17 12 3.6±1.4 19 t/χ2值 0.069 0.631 0.048 P值 0.966 0.529 0.827

表 1 观察组与对照组术前一般情况比较

按照文献[4]方法对观察组实施腹腔镜手术，步骤如下:采用喉罩或气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，垫高臀部，头低脚高位15~20°，留置导尿管(操作熟练后手术时间短可不停留尿管)，排空膀胱。脐上沿皮纹作一10 mm弧形切口，放入10 mm Trocar，充入二氧化碳，流量为1.0~1.8 L/min，腹内压力为8~10 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa)，置入腹腔镜。在患儿脐稍下1.0~2.0 cm腹直肌外缘、脐与耻骨联合连线中点偏健侧0.5~1.0 cm处放置2个5 mm Trocar。腹腔镜下探查双侧内环口，处理潜在病变。若健侧内环口未闭，采用疝针带线于内环口处皮肤穿入腹膜潜行环绕内环口结扎关闭内环口，线结埋于皮下。将患侧腹股沟内精索及睾丸拖向腹腔，离断睾丸引带。剪开精索血管旁腹膜，游离精索血管，必要时可上至肾下极、下至内环口，并游离输精管至睾丸可无张力牵引到对侧内环口。于患侧阴囊作一切口切开阴囊皮肤并于内膜下扩张至可容纳睾丸空间的睾丸床，血管钳从阴囊潜行至腹股沟管、从内环口伸出，牵引睾丸至阴囊睾丸床，检查精索无扭转，固定睾丸于阴囊内。缝合关闭内环口腹膜，如果合并疝则用疝气针套扎内环口，鞘状突未闭者加行鞘状突高位结扎术。检查腹腔无出血则结束手术。若探查患侧内环口关闭，则于阴囊或腹股沟切开探查，行睾丸下降固定术，如睾丸发育不良或缺如，则切除送检。

按照文献[5]方法对对照组实施开放式手术，步骤如下:在腹股沟韧带上方行横行切开，切开皮肤及皮下筋膜，打开腹股沟管，找到睾丸，然后分离提睾肌、显露精索，在精索前内方切开鞘突管或鞘膜囊，再将睾丸牵出鞘膜腔，并记录睾丸大小。从精索表面游离鞘突管后壁至内环口以上，单纯结扎鞘突管。游离精索周围组织，使睾丸能无张力下降到阴囊里。手指经创口探入阴囊，行一皮下隧道，到达阴囊，扩张阴囊袋。于患侧阴囊中下部作横行切口，血管钳经此隧道到切口处，牵拉睾丸至阴囊切口处，注意睾丸精索血管是否扭转，并将睾丸缝合固定于阴囊皮下。

2组患儿术后均行24 h内预防性抗感染治疗，并予补液、止痛、伤口换药等常规处理。

观察指标包括：手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及感染、睾丸回缩、睾丸萎缩等情况，以及是否需行二次手术等。疗效标准：①良好，睾丸无回缩，无萎缩，B超显示血流信号正常; ②一般，睾丸稍有回缩，到达阴囊上方，B超显示血流信号正常，无萎缩; ③较差，睾丸回缩到腹股沟管或以上、睾丸萎缩等情况单独或合并发生，B超显示部分组织有血液供应^[6]。测量睾丸体积：根据彩色多普勒超声检查(彩超)测量到的睾丸上下径(a)、前后径(b)和左右径(c)，通过公式a×b×c×π/6来计算睾丸体积。采用广州市康润生物科技有限公司生产的定量检测试剂盒(ELISA)检测血清抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B。

采用SPSS 17.0处理数据。计量数据用x±s表示，2组比较采用t检验(组间比较用独立样本t检验，组内前后比较用配对t检验)。计数资料用率表示，2组无序分类资料比较采用χ²检验或Fisher确切概率法，等级资料的比较用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

观察组单侧手术时间和双侧手术时间均较对照组短(P均＜0.05)。观察组单侧手术的术中出血量和双侧手术的术中出血量也较对照组少(P均＜0.05)。观察组的术后住院时间也较对照组短(P＜0.05)，见表 2。观察组疗效良好33例(78.6%)、一般8例(19.0%)、较差1例(2.4%)，对照组良好为24例(57.1%)、一般13例(31.0%)、较差5例(11.9%)，2组疗效比较差异有统计学意义(Z=-2.21，P=0.027)。观察组手术流程见图 1。

表 2

表 2 观察组与对照组隐睾患儿临床指标的比较(x±s) 组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后住院时间(d) 单侧(30例) 双侧(12例) 单侧(30例) 双侧(12例) 观察组 42 32.5±4.8 45.6±5.2 4.5±1.2 6.8±1.5 5.8±1.3 对照组 42 43.1±5.1 63.4±6.4 9.3±1.7 13.3±2.2 8.3±1.6 t值 9.81 13.99 14.95 15.82 7.86 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 2 观察组与对照组隐睾患儿临床指标的比较(x±s)

图 1

图 1 腹腔镜下睾丸下降固定术流程图 A：离断睾丸引带; B：游离精索; C：顺行引导睾丸下移外景; D：顺行引导睾丸下移腹腔镜下图; E：关闭内环口操作图; F：关闭内环口后外观

2组患儿均接受定期随访，随访1~3年，无失访病例。短期并发症：观察组出现术后发热2例，无伤口感染情况; 对照组出现术后发热2例，伤口感染3例。长期并发症及二次手术情况：观察组无出现睾丸回缩、睾丸萎缩等严重并发症，但有2例因隐睾位置较高、输精管或精索血管发育过短需接受二次手术; 对照组出现睾丸回缩3例、睾丸萎缩2例，有4例需接受二次手术(原因同观察组)，2组长期并发症及二次手术情况比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表 3。

表 3

表 3 观察组与对照组隐睾患儿手术并发症的比较 组别 例数 短期并发症(例) 长期并发症及二次手术(例) 观察组 42 2 2 对照组 42 5 9 χ2值 - 5.126 P值 0.443a 0.024 注：a为采用Fishar确切概率法

表 3 观察组与对照组隐睾患儿手术并发症的比较

2组患儿手术前与术后1年睾丸体积无明显变化(P均＞0.05)。2组患儿术后1年的AMH和抑制素B均高于术前(P均＜0.05)，观察组术后1年的AMH和抑制素B均高于对照组(P均＜0.05)。见表 4。

表 4

表 4 观察组与对照组隐睾患儿术前与术后生殖器官发育参数与血清指标比较(x±s) 观察项目 时间 组别 t值 P值 观察组(42例) 对照组(42例) 睾丸体积(ml) 术前 0.42±0.02 0.43±0.03 1.797 0.076 术后 0.43±0.03 0.43±0.02 0.000 1.000 t值 1.797 0.000 P值 0.076 1.000 AMH(ng/ml) 术前 89.86±12.54 90.03±12.47 0.062 0.950 术后 103.48±14.61 96.16±13.44 2.390 0.019 t值 4.584 2.167 P值 < 0.001 0.033 抑制素B (pg/ml) 术前 72.45±6.15 72.49±6.21 0.030 0.976 术后 83.63±8.37 77.34±8.26 3.466 0.001 t值 6.976 3.042 P值 < 0.001 0.003

表 4 观察组与对照组隐睾患儿术前与术后生殖器官发育参数与血清指标比较(x±s)

隐睾症在足月儿中的发病率约为3.4%，在早产儿中发病率达30.3%，出生体质量越低则发病率越高。部分隐睾可在出生后1岁内降至阴囊^[7]。隐睾可使生育力下降或不育，并且睾丸扭转发生率远高于阴囊内睾丸，最大的隐患为隐睾恶变，故目前多主张在患儿半岁至1岁时行手术治疗^[8]。

根据睾丸位置不同，隐睾可分为外环口型、腹股沟型、腹腔型，均可行腹腔镜下手术治疗。但对于非腹腔型隐睾是否也可采用腹腔镜手术，目前尚无一致意见。部分学者认为传统的开放式手术对非腹腔型隐睾的治疗效果较好，不需要借助腹腔镜技术，但国内近几年各地的学者采用腹腔镜手术治疗非腹腔型隐睾均取得了较好的效果^[9]。隐睾多合并鞘状突未闭，国外报道发生率为57% ~76%，国内报道发生率为65%。腹腔镜下检查若发现鞘状突已闭，则可单纯经阴囊切口行隐睾下降固定术，仅增加脐部切口^[9]。若检查发现鞘状突未闭，则加做鞘状突高位结扎术，避免术后出现交通性鞘膜积液或疝。

腹股沟型和腹腔型隐睾因睾丸位置较高，下降距离较长，在开放手术中可能出现精索过短而睾丸下降固定位置过高或精索牵拉过紧影响血运甚至断裂的情况。特别是腹腔型隐睾，开放手术往往需扩大切口进入腹腔寻找睾丸，造成较大的创伤，效果也往往不理想^[10]。像高位腹腔型隐睾、睾丸横过异位这种情况在开放手术中往往容易被误诊为睾丸缺如。而腹腔镜探查能充分观察睾丸是否存在、发育情况以及睾丸位置，还可以鉴别隐睾和无睾症^[10-12]。腹腔镜下可将精索血管充分游离至肾门水平，输精管可游离至前列腺部分，能很好解决精索过短问题，使睾丸能无张力降至阴囊^[12]。若同时存在双侧病变，可一并处理，无需行双侧切口，减少创伤^[13]。

本研究结果表明，通过腹腔镜手术可缩短手术及住院时间，还可以减少出血量，这反映了腹腔镜手术具有微创、术后恢复快等优点。另外，腹腔镜手术可减少发生睾丸回缩、睾丸萎缩等并发症。这是由于腹腔镜手术能将精索血管和输精管进行充分游离，输精管可游离至膀胱壁，能保证将患侧睾丸在无张力下固定于阴囊底部，而且腹腔镜手术不损伤腹股沟管的解剖结构，不会生成手术疤痕而牵拉精索使睾丸回缩。而开放手术会破坏腹股沟管，重建后会形成瘢痕而牵拉精索使睾丸回缩，而且术中对精索血管的分离太多会增加睾丸萎缩的发生率。本研究中需接受二次手术的6例患者均为隐睾位置较高、输精管或精索血管发育过短，我们在手术中改进了方法，在腹壁下血管内侧打一隧道直达阴囊肉膜囊，将睾丸精索穿越此隧道，可消除睾丸精索下行的弧度和距离，达到延长输精管和精索的目的。

AMH是二聚体糖蛋白，是转化生长因子β (TGF-β)超家族成员之一，由睾丸支持细胞产生，参与睾丸的分化和发育^[14]。抑制素B也是TGF-β超家族成员之一，男性抑制素B主要由睾丸支持细胞产生，是男性生精和生殖能力的直接标记物^[15]。睾丸支持细胞分泌AMH和抑制素B，隐睾会损伤此功能^[16]。有研究显示，双侧隐睾患儿中75%不能扪及隐睾和35%腹股沟隐睾者AMH显著下降。此外，有研究表明隐睾患者抑制素B水平明显下降^[17]。睾丸从腹腔下降至阴囊内，对成年后精子的生成非常重要。隐睾是最常见的儿童生殖系统先天发育异常，睾丸所处环境温度高，导致生精细胞凋亡和精子生成障碍，从而最终影响生育。隐睾术可改善隐睾患者睾丸功能，减少男性不育的发病率。本研究结果显示，2种手术方式均可改善睾丸功能，但腹腔镜手术创伤更小，效果更好。

本研究的创新之处在于：①通过对照研究显示出腹腔镜下睾丸下降固定术效果更好、损伤更小; ②通过检测AMH和抑制素B，更精确地反应隐睾患者睾丸功能的情况及手术疗效。

综上所述，腹腔镜手术治疗腹股沟隐睾是一种安全有效、微创的手术方式，且疗效优于开放手术，术后并发症也更少，值得在临床上推广。