聚丙烯酰胺水凝胶(水凝胶)乳房注射物取出术是整形美容外科门诊常见的手术之一，水凝胶于1997年由国外引入，由于其注射方法简单且利润高，作为软组织的填充材料在临床上被广泛应用。随着国产的水凝胶(奥美定)逐渐取代进口水凝胶被更多地应用于临床，因注射奥美定引起的诸多不良并发症也日益凸显，如乳房疼痛、注射物移位、乳房局部硬结生成、双侧乳房形态不对称等。鉴于此，2006年国家药品食品监督管理局全面停止了水凝胶的临床注射应用^[1]。越来越多曾接受注射隆乳者担心体内水凝胶可能带来的危害，主动来整形美容外科门诊要求进行手术将其取出。在本研究中，笔者旨在探讨水凝胶乳房注射物取出同期假体置入手术方法的临床效果。

我科门诊2009年11月至2017年3月共接收前来要求取出乳房注射物的女性患者101例，其中接受乳房注射物取出同期假体隆乳手术的58例患者为实验组，只单纯接受乳房注射物取出手术的43例患者为对照组。实验组年龄为(46.79±5.13)岁，水凝胶注射隆乳时间为(10.60±2.99)年; 对照组年龄为(45.72±4.45)岁，水凝胶注射隆乳时间为(10.16±2.69)年，2组年龄及注射时间具可比性(P均＞0.05)。部分患者因出现以下并发症而就诊：发现乳房肿物12例，注射物移位导致乳房外形不佳6例，乳房有间歇性疼痛3例，其余80例患者因心理负担过重而强烈要求取出注射物。所有患者均在术前签署病情告知书和手术同意书。

所有患者术前均行血常规、凝血功能及心电图等常规检查，均未见手术禁忌证，乳腺彩色多普勒超声检查(彩超)及MRI提示乳房后间隙有大小不等的液化暗区改变，结合临床符合注射隆乳术后的诊断^[2-3]。其中16例患者影像学检查示合并乳房肿物，5例患者在胸大肌间见少量注射物。术前根据患者的乳房体积和本人意愿选择相应尺寸的硅凝胶假体，术中应用的国产假体选用广州万和硅凝胶乳房假体，进口假体选用Mentor硅凝胶假体。

2组患者均接受插管全身麻醉，术前设计均选择双侧乳晕下缘弧形切口，切开皮肤及皮下组织，提起腺体组织作放射状切开，进入水凝胶所在的乳房后间隙，用拉钩向两侧牵拉腺体组织，用手挤压乳腺四周，在直视下挤出无包裹、可流动的水凝胶，用温生理盐水反复冲洗囊腔至干净，尽可能剪除镶嵌在腺体内、筋膜下、肌肉内的水凝胶，尽量剥离并去除各层镶嵌在乳腺腺体和肌层中的条索状组织。根据术前彩超的结果，将合并乳房肿物患者的肿物组织切除，连同切取的水凝胶包膜组织一并送病理检查。将在胸大肌内残留的水凝胶按胸大肌肌层纤维走行逐层逐面剥离后，用小拉钩轻压刮除，在直视下刮取，用双氧水及大量生理盐水反复冲洗。随后实验组接受假体隆乳手术，将已冲洗干净的乳房硅胶假体置入乳房腺体后的囊腔内，腔内放置负压引流管并固定，调整硅胶假体平整无扭曲，对位缝合腺体组织、皮下组织和皮肤; 对照组在取出水凝胶后，尽量剪除囊腔内的包膜组织，未见明显的活动性出血后放置负压引流管，对位缝合腺体组织、皮下组织和皮肤。所有患者的胸部术区伤口均接受加压包扎固定。

所有患者术后胸部加压包扎固定1周，应用头孢唑林钠2 d预防感染，建议患者穿戴乳房塑形衣至少1个月。统计并分析实验组和对照组的手术时间、术中出血量、术后拔除伤口引流管的时间(胸部伤口引流管少于15 ml将予以拔除)。术后1个月复诊，患者对乳房外形的满意度进行评分(标准为1~10分，分数越高，满意度越高)。

采用SPSS 13.0处理数据，计量资料以x±s表示，实验组和对照组的数据采用两独立样本的t检验进行比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组的手术时间较对照组长、术后引流管拔除时间较对照组短(P均 < 0.05)，但2组术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。手术图例见图 1A~C。

表 1

表 1 实验组与对照组的手术时间、出血量、拨管时间、满意度情况(x±s)   项目 实验组(58例) 对照组(43例) t值 P值 手术时间(h) 1.64±0.23 1.48±0.29 3.157 0.002 术中出血量(ml) 61.21±12.85 64.88±12.98 -1.416 0.160 术后引流管拔除时间(d) 4.17±0.84 5.00±0.72 -5.185 < 0.001 患者满意度(分) 8.57±0.90 4.07±0.74 27.586 < 0.001

表 1 实验组与对照组的手术时间、出血量、拨管时间、满意度情况(x±s)

图 1

图 1 水凝胶乳房注射物取出同期假体置入手术图例 A:水凝胶取出同期假体置入术前; B：经乳晕切口术中取出的水凝胶; C：水凝胶取出同期假体置入术后即刻; D：高倍镜下观察乳房结缔组织中有蓝色注射物(苏木素-伊红染色，×400)

实验组术后的满意度评分较对照组高(P < 0.001)，见表 1。

所有患者的包膜病理结果为送检物见异物巨细胞反应，间质见淋巴细胞及浆细胞浸润，乳房结缔组织中有蓝色注射物(图 1D)。8例患者的乳房肿物病理结果提示乳腺纤维腺瘤，4例患者的乳房肿物病理提示乳腺纤维腺病。

随访3个月~2年，2例患者出现乳晕切口增生性瘢痕，所有患者术后6个月常规复查MRI，结果显示双乳假体周围均未见明显的水凝胶残留(图 2)。

图 2

图 2 实验组与对照组术前及术后6个月MRI图例 A:实验组手术前; B：实验组手术后; C：对照组手术前; D：对照组手术后

自从国家卫生部门对水凝胶注射隆乳禁令发布以来，整形美容外科门诊接诊了越来越多的曾接受过注射隆胸的患者，术后的并发症以及患者们的心理负担是其要求取出奥美定的主要原因。董洁等^[4]调查对比未发现明显并发症的此类患者接受注射物取出术前及术后的生活质量，发现其术前生活质量和身心健康状况均明显低于一般人群，接受注射物取出术确实能提高其生活质量，改善其身心健康状态。

因水凝胶注射导致的临床并发症多种多样，笔者在接诊时发现，并发症以注射物移位导致乳房外形不佳和并发乳房肿物者居多，这与以往的研究报道相符合^[5]。以往的研究显示水凝胶除对神经系统、生殖系统有毒性作用外，尚有致癌作用^[6-7]。故笔者将本研究中所有患者的水凝胶周围包膜组织送病理检查，结果提示水凝胶在体内有可能引发慢性化脓性炎症，但所有送检物均未见肿瘤细胞。鉴于水凝胶会带来较大危害，需积极采取方法将其取出并修复患者乳房。在本研究中，笔者采用的乳晕下缘切口是目前临床应用较多的方法^[8]。该方法可在直视下取出游离的水凝胶以及其形成的包膜和结节，同时能清除可能向附近移位的水凝胶，做到最大限度清除注射物，获得良好的治疗效果。有学者报道了应用内窥镜技术结合微创旋切手术的优点，该法在乳房注射物清除方面可获良好效果^[9-10]。笔者认为内窥镜技术虽然减少了副损伤，但无法达到直接用手探查的效果，可能会导致腔隙内部分小硬结及受侵蚀组织的清除不够彻底。

本研究中实验组采用的手术方式是注射物取出同时置入硅胶假体，比对照组多了硅胶假体置入的手术步骤，所以实验组较对照组的手术时间长。2组在手术中的有创操作主要是注射物和周围被侵蚀组织的彻底清除，而硅胶假体置入的操作一般不会增加过多的损伤，所以2组的术中出血量无显著差异。而实验组在乳房后腔隙内有假体填充，在术后更能起到创面压迫止血的作用，所以实验组较对照组更早拔除伤口引流管，创面恢复更快。而在患者满意度方面，实验组因置入硅胶假体故术后仍能保持较完美的乳房外形，故满意度较对照组高。综合以上结果可见，实验组与对照组在手术方法所导致的创伤方面并无明显差异，但同期置入硅胶假体的手术方法更能促进患者的术后恢复，也让患者更满意，当然，假体费用的经济因素也是需要考虑的。

选取行假体置入时应遵循以下适应证：①注射物分布较集中，未出现远处移位，注射物均位于乳房后间隙，术中易于彻底清除; ②剩余腺体组织足够厚并可包裹假体; ③胸大肌受损不严重，无明显炎症表现。均满足以上条件才可考虑行假体置入手术，同时应向患者详细解释假体置入后可能出现的相关并发症，比如假体包膜挛缩等，患者表示同意后才可行手术。如果患者未达到以上适应证或者对假体手术存有疑问，则可仅建议患者单纯取出乳房注射物。王晓等^[11]探索使用自体脂肪移植技术来改善注射物取出后乳房的外形，但笔者认为自体脂肪移植需要多次手术，周期较长，同时注射物所在的腔隙内血供不佳及包膜清除不彻底等因素会直接影响脂肪移植后的成活率，该方法的临床推广意义仍有待商榷。

本研究旨在探讨重建注射物取出后乳房的理想外形、弥补患者心理落差的方法，在严格遵循以上适应证，征得患者同意的前提下，取出注射物同时置入规格合适的硅胶假体，既能重建乳房的完美外形，又能避免患者二次手术的痛苦，不失为—种好的手术方式。