结肠息肉是常见的胃肠道疾病，我国的发病率逐年上升。切除结肠息肉是预防结肠癌的重要手段。目前内镜检查发现的结肠息肉多为1 cm以下的息肉，其中≤ 5 mm的息肉占了大多数，这一类息肉被定义为“小息肉”^[1]。对于此类小息肉内镜下切除的方法较多样，可以采用活检钳摘除、内镜下黏膜切除术(EMR法)、热活检钳摘除等方法切除，但是使用最为广泛的还是活检钳摘除法^[2]。最近对于小息肉的治疗逐渐兴起使用圈套器不接电进行冷切除的治疗方法，该法被认为更有效和安全。目前对于活检钳摘除和圈套器冷切除小息肉的临床数据并不多，因此我们将探讨两者治疗小息肉的疗效和安全性并进行对比。

将2016年1月至6月在我院门诊行结肠镜检查发现乙状结肠单发小息肉(≤5 mm)并进行治疗的患者纳入研究，所有患者息肉均为隆起型；排除近期有口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物史的患者。入选的患者按照就诊顺序分为观察组(圈套器冷切除)和对照组(活检钳摘除)。该研究获得医院伦理委员会批准，术前患者均签署知情同意书。

圈套器冷切除息肉的方法：将圈套器缓慢圈套息肉，将息肉边缘外2 mm正常组织一并圈套，逐渐收拢圈套，抬起圈套器观察圈套的深度避免圈套到固有肌层，逐渐收紧圈套后完全勒除息肉，再用生理盐水冲洗创面，观察创面出血情况。

活检钳摘除息肉的方法：充分张开活检钳后反复钳除息肉至息肉完全摘除。

待圈套器冷切除息肉或活检钳钳除息肉完毕后，更换新的活检钳由另外1位内镜医师在切除创面边缘处随机钳除2处组织送病理检测，观察2组患者的息肉完全切除率。同时统计息肉的切除时间，以及肠道穿孔、出血等并发症的发生情况。

利用SPSS 20.0分析数据，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用χ²检验或者Fisher确切概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

共入选120例患者，均为肠镜检查过程中发现乙状结肠单发小息肉，分别纳入观察组和对照组各60例。观察组年龄(52.9±8.4)岁，其中男36例、女24例；对照组年龄(52.8±8.7)岁，男38例、女22例，2组患者年龄、性别构成比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

经治疗后，观察组息肉完全切除60例，完全切除率为100%。对照组完全切除51例，完全切除率为85%，2组比较差异有统计学意义(P=0.003)，见表 1。观察组圈套密冷切除结肠息肉过程见图 1。

表 1

表 1 2组结肠息肉患者息肉完全切除率、息肉切除时间及并发症发生率比较 组别 例数 息肉完全切除率[例(%)] 息肉切除时间(s) 肠道穿孔[例(%)] 出血[例(%)] 观察组 60 60(100.0) 74.8±5.4 0 2(3) 对照组 60 51(85.0) 72.0±6.7 0 0 t值 - 2.48 - - P值 0.003a 0.014 1.000a 0.496a 注：a Fisher确切概率法

表 1 2组结肠息肉患者息肉完全切除率、息肉切除时间及并发症发生率比较

图 1

图 1 圈套冷切除结肠息肉过程示例 A：结肠镜白光下的息肉；B：结肠镜NBI模式下的息肉；C：将息肉边缘外2 mm正常组织一并圈套；D：逐渐收拢圈套器；E：息肉切除后；F：收集息肉标本并冲洗创面观察

观察组切除息肉的时间为(74.8±5.4)s，对照组为(72.0±6.7)s，2组比较差异有统计学意义(P=0.014)，见表 1。

观察组和对照组均无发生肠道穿孔，发生率均为0%。在出血并发症方面，观察组有2例(3%)术后渗血明显，用含0.01%肾上腺素生理盐水反复冲洗观察5 min后仍有出血，利用金属夹缝合创面后止血；对照组患者均未见出血。2组患者肠道穿孔、出血发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。

内镜发现的结肠息肉中，多数息肉为1 cm以下，其中≤ 5 mm的息肉占了大多数，完整切除此类息肉有助于结肠癌的预防。目前有多种方法切除结肠小息肉。EMR法能够较完整地切除息肉，息肉残留率较低，但是由于其操作比较繁琐，需要的器械比较多，因此较少在小息肉切除中使用^[3]。热活检钳摘除法在以往使用得比较多，有研究显示该法对于3~5 mm的息肉切除过程中残留率较高^[4]。活检钳摘除息肉法简易可行，要求的器械简单，操作方法容易掌握，因此是目前切除小息肉的主要方法。

我们的结果显示，尽管活检钳摘除息肉过程较为快捷，但是息肉残留率较高。这与活检钳摘除息肉的特点有关，在摘除息肉时，活检钳完全张开后，难以一次性钳除息肉，往往要2~3次方能把息肉完全钳除。当钳除第一次的时候，创面多数会渗血影响下一钳的视野，从而导致息肉钳除不完全。另外，在关闭活检钳的过程中有时候并不能完全将钳除处的息肉从黏膜层根除，这也是造成活检钳钳除息肉残留率高的一个原因。

使用圈套器冷切除息肉是近年来兴起的一项技术。该方法使用的器械简单，仅使用1把圈套器。其操作方法亦不复杂，通常将息肉置于内镜视野的下方，评估息肉大小后将圈套置于息肉外缘2 mm处，将管鞘前伸与圈套器间形成一个夹角，无需接通电源，收拢圈套将息肉切除。既往的部分研究显示圈套器冷切除息肉后存在小部分病例有息肉残留^[5]。

我们的结果显示使用圈套器冷切除息肉的完全切除率为100%，这可能与本研究的样本量较小有关。对于圈套器冷切除息肉残留的原因可能与圈套与管鞘成角角度较小，在收拢圈套切除息肉的过程中圈套发生位移导致息肉的不完全切除有关。对比圈套器冷切除息肉与活检钳摘除息肉的完全切除率，前者明显优于后者，因此使用圈套器冷切除息肉更有利于结肠癌的预防。与活检钳摘除息肉类似，在圈套器冷切除息肉的过程中，所需要的器械和助手的配合均较简单，部分病例甚至可以单人操作。圈套器冷切除的一个难点是标本回收，尤其是较小的息肉用圈套器冷切除后，容易失落在肠道中，需要反复寻找。因此在冷切除息肉前，对息肉及周围肠道进行清洗和反复吸引干净残留粪渣及液体，息肉切除后，利用内镜活检通道对标本及时吸引有助于回收标本。

既往研究发现，无论是1~3 mm还是4~5 mm的息肉，圈套器的完全切除率均优于活检钳摘除^[6]。另外，在 < 7 mm的小息肉中圈套器冷切除也优于活检钳摘除方式^[7]。为了能够利用圈套器完整的切除息肉，一些技巧可能会有帮助：切除时应该充分充气避免吸引；确保圈套器装置处于直线；避免圈套器顶端与肠壁成角过大；圈套器装置在内镜孔道内移动要轻柔；圈套住息肉后，稍松开(约1/3)金属套环再收紧；圈套住息肉后将其提高离开肠壁等^[8]。在我们的实践中，这些技巧确实有助于提高息肉切除的完整性。

我们的结果显示圈套器组切除息肉的时间要多于活检钳组，尽管2组比较差异有统计学意义，但就实际的切除时间来说并未增加太多。主要由于前者需要将圈套器摆到正确位置，圈套环需调节至适当大小后圈套住息肉，这个过程所需的时间比活检钳钳除要稍多。

本研究还比较了圈套器切除和活检钳钳除息肉后的术后穿孔率和出血率。结果显示，2组均未出现穿孔病例。无论是观察组还是对照组，切除息肉后均会出现黏膜的渗血，除了观察组的2例患者外，其他都可以自行止血。观察组的2例患者切除息肉后出现渗血，利用含0.01%肾上腺素生理盐水反复冲洗观察5 min后仍有出血，利用1枚金属夹缝合创面后止血。我们考虑可能是由于圈套在切除息肉的过程中过于压迫肠壁，损伤黏膜下层或固有肌层的血管导致难以自行止血。但是此类出血往往为小血管出血，容易被止血夹夹闭止血，因此圈套器切除息肉还是安全的。有研究表明，圈套器切除小息肉也可以安全地应用于服用治疗量抗血小板药物或抗凝药物的患者^[9-10]。因此2种切除息肉的方法都是安全的。

综上所述，圈套器冷切除息肉的完全切除率优于活检钳摘除，两者治疗结肠小息肉都有很好的安全性。