我国人口众多，伴随近年我国第一代独生子女陆续进入生育高峰以及二孩政策开放，越来越多的家庭有生育第二胎的需要。剖宫产术后再次妊娠的孕妇面临分娩方式的选择：择期再次剖宫产术分娩还是阴道试产？据报道，剖宫产术后再次妊娠分娩患者的分娩方式中，并发症发生率最低的是阴道分娩(2.4%)，其次为再次择期剖宫产(3.6%)，最高为阴道试产失败转剖宫产(14.1%)^[1]。阴道试产成功率以及母婴安全性是剖宫产术后再次妊娠孕妇决定分娩方式的重要参考因素。然而我国尚未建立相关的预测公式，而国外的预测公式适用性有限^[2-3]。因此，探索建立适合我国孕妇剖宫产术后阴道试产(TOLAC)风险预测模型是产科医师面临的重要课题，这有利于个性化指导剖宫产术后妊娠孕妇对分娩方式的选择，降低急诊剖宫产率，减少母婴并发症。本研究结合课题组前期工作，在足月妊娠TOLAC风险预测模型的基础上，利用前瞻性队列研究进一步完善并验证晚期妊娠TOLAC风险预测模型，现报告如下。

根据课题组前期对足月TOLAC孕妇的研究及文献，影响TOLAC结局因素为3~5个，阴道试产成功率约为85%，至少需纳入研究对象333例；根据深圳市妇幼保健院2015年剖宫产后阴道分娩(VBAC)340例，拟纳入2016年1月1日至12月31日在深圳市妇幼保健院TOLAC的孕妇^[4-6]。研究对象纳入标准：单胎头位；分娩孕周为28~42周；签署瘢痕子宫阴道试产知情同意书；曾行1次子宫下段横切口剖宫产术，手术时间距此次妊娠≥2年。排除标准：前置胎盘；胎盘植入；骨盆出口狭窄；死胎；胎儿畸形引产；子宫肌瘤或腺肌瘤剔除手术史；头盆不称；子宫破裂史；子宫下段肌层不完整或瘢痕憩室；第1次剖宫产手术切口感染；胎儿估计体质量>4 000 g；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症或内外科疾病。本研究已通过深圳市妇幼保健院医学伦理委员会审批。

采用前瞻性队列研究，记录研究对象入院时基本资料，包括年龄、体质量、身高、阴道分娩史、宫颈Bishop评分、宫口开大情况、孕周、胎膜是否破裂、前次剖宫产时间等，随访至分娩结束，记录分娩方式及母婴结局。根据分娩方式分为阴道分娩组和剖宫产组，比较2组上述指标的差异。

采用Stata 14.0分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较使用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。运用多因素Logistic回归分析，建立预测模型方程，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)检验模型的准确度，利用Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度，P>0.05认为模型拟合优度好，预测准确度满意。

共纳入研究对象532例，包含阴道试产成功499例(其中17例为阴道助产分娩)以及试产失败转剖宫产33例(转剖宫产术指征为疑诊胎儿窘迫或子宫破裂)。TOLAC成功率为93.8%，其中阴道助产率为3.4%，试产失败转剖宫产率为6.2%，子宫破裂3例(0.6%)，无孕产妇或围生儿死亡。与剖宫产组相比，阴道分娩组的新生儿体质量较低、产妇距离上次剖宫产时间较短、宫颈Bishop评分较高、宫口较大、子宫破裂发生率较低(P均 < 0.05)，见表 1。

表 1

表 1 阴道分娩组与剖宫产组的基本资料比较 项目 阴道分娩组(499例) 剖宫产组(33例) t/Z/χ2值 P值 年龄(岁) 31.4±3.8 32.4±3.9 1.442 0.150 孕程(d) 268(261, 278) 270(265, 280) 0.85 0.395 新生儿出生体质量(g) 3 200(2 925, 3 430) 3 380(3 110, 3 640) 3.036 0.002 BMI(kg/m2) 27(26, 29) 27(26, 29) 0.045 0.964 孕次 3(2, 3) 3(2, 4) 1.419 0.156 产次 1(1, 1) 1(1, 1) 0.136 0.892 距离上次剖宫产时间(年) 3(2, 5) 4(3, 7) 3.455 < 0.001 宫颈Bishop评分 7(6, 10) 3(3, 5) 7.209 < 0.001 宫口(cm) 3(2, 4) 0(0, 1) 2.024 0.043 子宫破裂[例(%)] 0(0) 3(9.1) 45.621 < 0.001 胎膜破裂[例(%)] 166(33.3) 6(18.2) 3.219 0.073 阴道分娩史[例(%)] 42(8.4) 3(9.1) 0.018 0.893

表 1 阴道分娩组与剖宫产组的基本资料比较

结合课题组前期对足月妊娠TOLAC预测模型的研究与文献报道，将剖宫产妊娠间隔时间、BMI、新生儿出生体质量、孕周、胎膜破裂、阴道分娩史、宫口开大情况、宫颈Bishop评分纳入多因素Logistic回归分析，结果显示剖宫产妊娠间隔时间、BMI、孕周、宫口、阴道分娩史与TOLAC结局无关；而新生儿出生体质量、胎膜破裂、宫颈Bishop评分是TOLAC的独立影响因素，见表 2。Logistic回归预测方程为：P=1/[1+exp(0.001×新生儿出生体质量-0.98×宫颈评分-2.17×胎膜破裂-3.22)](新生儿出生体质量单位为kg；胎膜完整取0，胎膜破裂取1)。其中入院时胎膜完整孕妇阴道试产失败转剖宫产的风险是胎膜破裂孕妇的8.8(1:0.114)倍。

表 2

表 2 多因素Logistic回归分析 影响因素 B OR值(95%CI) P值 剖宫产间隔时间(年) 0.029 1.029(0.990~1.070) 0.145 BMI(kg/m2) -0.019 0.981(-0.246~0.209) 0.870 孕程(d) 0.082 1.085(0.946~1.244) 0.243 宫口(cm) -0.009 0.991(0.531~1.850) 0.978 阴道分娩史 -0.094 0.910(0.456~1.819) 0.790 新生儿出生体质量(kg) 0.001 1.001(1.000~1.003) 0.015 宫颈Bishop评分(分) -0.982 0.374(0.267~0.524) < 0.001 胎膜破裂 -2.174 0.114(0.047~0.277) < 0.001

表 2 多因素Logistic回归分析

根据上述多因素Logistic回归预测方程结果，对TOLAC结局的预测概率绘制成的ROC AUC为0.926(图 1)，P < 0.001。

图 1

图 1 TOLAC预测模型的ROC曲线

Hosmer-Lemeshow检验显示，Logistic回归预测方程的χ²=526.19，P = 0.416，模型总的预测准确率为95.30%，该结果提示模型的拟合程度好。

统计资料表明，我国剖宫产率呈逐年升高趋势。根据2010年WHO公布的一份调查报告显示，中国在2007年至2008年间的剖宫产率高达46.2%，不少地区超过60%，为世界上剖宫产率最高的国家之一^[4]。目前剖宫产术后再次妊娠孕妇增多，其面临分娩方式的选择问题。虽然阴道试产成功的孕妇无论从经济学角度还是各项并发症发生率上，均较择期再次剖宫产术占优势，但阴道试产失败转剖宫产术的并发症明显高于择期再次剖宫产术^[5-6]。VBAC无疑是瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式，然而我国迄今尚未制定成熟的TOLAC风险预测模型，而国外应用较广泛的风险预测模型运用到我国TOLAC孕妇中预测效能差，不完全适用于我国^[2-3]。为此亟待建立适合我国的TOLAC结局预测模型。本研究在课题组前期对足月妊娠TOLAC预测模型研究的基础上进一步完善，建立了孕28~42周的TOLAC预测模型，结果显示较低的新生儿出生体质量、入院时胎膜破裂以及宫颈Bishop评分高是TOLAC成功的有利因素，由这3个因素构建的预测模型，ROC曲线下面积为0.926，模型拟合优度佳，模型总的预测准确率达95.3%。

文献报道，TOLAC对大多数妇女而言是安全且可行的，阴道试产成功率达75%以上，而严重并发症低于1%^[7-8]。我们的前瞻性队列研究显示，剖宫产术后再次妊娠进行阴道试产成功率达93.8%，子宫破裂率0.6%，无孕产妇及围生儿死亡，证实TOLAC是可行且安全的。

本研究显示，新生儿出生体质量是TOLAC结局的影响因素，TOLAC失败率随新生儿出生体质量增加而增加，与文献报道一致^[9-11]。本研究中，阴道分娩组平均新生儿出生体质量为3 200 g，剖宫产组为3 380 g，虽然产前缺乏准确的胎儿估重手段，但提示对有意愿进行TOLAC的孕妇进行胎儿体质量管理，使之控制在3 200 g以内，将有利于提高TOLAC的成功率。本研究还显示，入院时阴道分娩组的胎膜破裂发生率略高于剖宫产组，但比较差异无统计学意义，而多因素Logistic回归分析显示其为TOLAC结局的影响因素，入院时胎膜完整孕妇阴道试产失败转剖宫产的风险是胎膜破裂孕妇的8.8倍。考虑单因素分析时不可避免存在混杂因素的影响。胎膜破裂激发前列腺素、缩宫素释放，促进宫颈成熟及产程进展，因而增加阴道分娩可能性^[12]。宫颈Bishop评分是影响TOLAC结局的因素，与国外研究结果一致^{[7, 13]}。这对于有意愿进行TOLAC的孕妇入院时间的选择及咨询有指导意义。

阴道分娩史是VBAC的保护因素^[9-11]。本课题组前期针对足月妊娠TOLAC的研究以及本研究均显示阴道分娩史在2组间比较差异无统计学意义，且经多因素Logistic回归分析、校正可能的混杂因素，阴道分娩史对TOLAC结局无影响。这与研究对象的选择及我院TOLAC的管理流程相关。我院进行TOLAC的孕妇均经过高年资产科医师评估孕妇骨盆、胎儿体质量及头盆关系，条件满意者鼓励其阴道试产；而条件不满意、头盆关系欠佳的孕妇选择剖宫产术终止妊娠。因此本研究纳入的TOLAC孕妇，无论是否曾有阴道分娩史，其骨盆条件及头盆关系均良好，保证了较高的阴道试产成功率及较低的子宫破裂率，保障了瘢痕子宫试产的母婴安全。

综上所述，经过高年资产科医师评估进行阴道试产的晚期妊娠孕妇，对其实施TOLAC安全且成功率高；入院时胎膜破裂、较高的宫颈Bishop评分、较低的胎儿体质量是TOLAC成功的有利因素。由这3个因素建立的剖宫产后再次妊娠阴道试产风险预测模型预测效能好，准确率高，可用于指导晚期妊娠TOLAC孕妇入院时的阴道试产咨询。