甲状腺结节发病率日益增高，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查是鉴别结节良恶性最准确的术前诊断手段^[1-2]。但是，研究显示这一方法的无法诊断率达0.4%~47%，成为普及该手段的最大障碍^[3]。

FNAC检查无法诊断的主要原因是穿刺细胞量过少，不足以做出明确诊断，或细胞变形、血凝块遮挡细胞影响观察。以往研究者发现囊性成分多、低回声结节、结节内含粗大钙化、结节直径过小等是FNAC检查无法诊断的主要影响因素^[3-4]。但大部分研究仅纳入了结节的部分超声特征，更为重要的是，超声特征的定义及分类并不统一。据此，在本研究中，笔者按照美国放射协会(ACR)最新发布的标准术语定义甲状腺结节声像学特征，并全面纳入，分析甲状腺结节FNAC检查无法诊断的影响因素，以期提高该方法的穿刺诊断成功率^[5]。

收集2015年11月至2017年11月在本院进行甲状腺FNAC检查的530例患者资料，共561个甲状腺结节。所有患者均签署了知情同意书，结节符合穿刺适应证^[6]。排除2位缺乏经验的穿刺医师(穿刺病例＜50例)的病例以及重复穿刺的患者，取第1次穿刺结果。最终，共442例(463个结节)纳入研究，其中男124例、女318例，年龄18~82岁、中位年龄42岁。

采用Logiq E9 (GE, Milwaukee, WI, USA)彩色多普勒超声(彩超)诊断仪，选甲状腺检查模式，ML6-15线阵探头(频率4~15 MHz)。选用细胞穿刺针(22/23G×50mm，Hakko Co.Ltd, Nagano, Japan及23/25G×50mm, GALLINI S.r.l, Modena, Italy)。

患者取仰卧位，肩颈垫高使颈部后仰，充分暴露颈前区。常规消毒铺巾，采用盐酸利多卡因(5 ml: 0.1 g)行局部麻醉，超声引导下针对最佳切面进行穿刺，每个结节穿刺3~6次，每次穿刺在结节内反复提插5~15下，至针芯尾部见液体。若反复抽插仍未见液体则采用负压吸引。穿刺完成后，将穿刺液置于细胞涂片上或细胞固定液中。所有操作均由2名具有5年以上介入经验的超声科医师完成。

由2名具有10年以上甲状腺超声检查经验的医师，根据ACR超声术语规范，采用盲法评估所有结节的声像学特征，包括：结节形态、大小、囊实性成分、边缘、回声、钙化类型^[5]。将结节血流丰富程度分为4级，无血流信号为0级，血流信号分布小于结节的25%定义为1级，＞25%为2级，＞50%为3级^[7]。结节血流信号分布分为周围供血和中央供血^[8]。

根据Bethesda System分类标准将细胞学结果分为6级：Ⅰ级，无法明确诊断或细胞成分不足，即定义为标本可观察细胞少于6团，每团细胞少于10个细胞；Ⅱ级，良性病变；Ⅲ级，意义不明确的细胞异型性或滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑甲状腺癌；Ⅵ级，甲状腺癌^[9]。所有标本由2名具有5年以上工作经验的细胞病理科医师完成诊断。

按甲状腺FNAC检查结果，将Bethesda System分类标准Ⅰ级归入无法诊断组，Ⅱ~Ⅵ级归入适合诊断组，比较2组人口学资料和甲状腺结节声像学特征，筛选FNAC检查无法诊断的影响因素。

采用SPSS 22.0处理数据。正态计量资料用x±s表示，计量资料之间的比较用2组独立样本t检验，计数资料之间比较用χ²检验或Fisher确切概率法，有序多分类变量之间的比较采用Kruskal Wallis检验，用多因素Logistic回归评估FNAC检查无法诊断的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

共442例患者463个甲状腺结节纳入研究，所有患者穿刺过程中无发生严重并发症。结节最大径线(18.3±11.8) mm。甲状腺结节FNAC检查Bethesda System分类结果如下：Ⅰ级45个(9.7%)，Ⅱ级174个(37.6%)，Ⅲ级48个(10.4%)，Ⅳ级28个(6.0%)，Ⅴ级151个(32.6%)，Ⅵ级17个(3.7%)。无法诊断组为45例患者的45个结节(9.7%)，适合诊断组为405例患者的418个结节(90.3%)，见图 1、2 (因部分患者的结节被分入无法诊断组及适合诊断组，故2组例数有重叠)。

图 1

图 1 无法诊断组及适合诊断组甲状腺超声检查图及FNAC检查病理图 A、B：无法诊断组甲状腺超声检查图，可见甲状腺结节位于左侧叶，形态不规则，边界欠清，可见环形钙化伴后方声影，结节内未见明显血流信号(0级)；C:无法诊断组FNAC检查未见明确细胞团，为Ⅰ级(巴氏染色，×200)；D、E:适合诊断组甲状腺超声检查图，可见甲状腺结节位于右侧叶，形态不规则，边界欠清，低回声，可见散在点状钙化，结节内见点条状血流信号(2级)，周围供血；F：适合诊断组FNAC检查见数个细胞团，为Ⅴ级(巴氏染色，×200)

无法诊断组与适合诊断组的年龄、结节内粗大钙化、环状钙化、点状钙化及血流分布比较差异有统计学意义(P均＜0.05)；而2组性别、结节大小、形态、囊实性成分、回声、后方回声等比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。

表 1

表 1 无法诊断组与适合诊断组的基本资料和甲状腺结节超声检查特征 项目 无法诊断组(45个结节) 适合诊断组(418个结节) t/χ2值 P值 年龄(岁) 46.8±11.6 42.6±13.5 2.252 0.028 性别(男/女，例) 11/34 115/290 0.314 0.576 结节最大径线(个) 0.328 0.957   ＜10 mm 16 116   10~30 mm 26 273   ≥30 mm 3 29 结节形态(个) 2.453 0.117   纵横比＞1 3 64   纵横比＜1 42 354 结节囊实性成分(个) 0.341 0.843   囊性为主 2 28   实性为主 11 100   实性结节 32 290 结节边缘(个) 4.767 0.092   光滑 22 161   欠清 15 116   不清 8 141 结节回声(个) 1.000a   极低 4 40   低 32 289   等 9 85   高 0 4 结节钙化(个) 33.340 ＜0.001   无 20 186   粗大钙化 14 54   周围钙化 5 6   点状钙化 6 172 结节后方回声(个) 0.159 0.924   无 26 254   衰减 7 62   增强 12 102 结节血流类型(个) 5.914 0.116   0类 5 18   1类 18 182   2类 8 114   3类 14 104 结节血流分布(个) 8.204 0.004   周围供血 44 337   中央供血 1 81 注：a Fisher确切概率法

表 1 无法诊断组与适合诊断组的基本资料和甲状腺结节超声检查特征

结节伴粗大钙化、环状钙化和中央供血是甲状腺结节FNAC检查的独立影响因素。相对于无钙化结节，伴粗大钙化、环状钙化的结节会增加无法诊断率，而甲状腺结节中央供血(P均＜0.05)可以降低无法诊断率，见表 2。

表 2

表 2 影响甲状腺FNAC无法诊断因素的Logistic回归分析 影响因素 OR值 95% CI P值 年龄 1.010 0.985~1.036 0.430 边缘   光滑 1 - -   欠清 0.958 0.435~2.111 0.916   不清 0.488 0.192~1.240 0.131 钙化   无钙化 1 - -   粗大钙化 2.822 1.280~6.220 0.010   环状钙化 7.379 1.768~30.797 0.006   点状钙化 0.501 0.184~1.368 0.178 血流分布   周围供血 1 - -   中央供血 0.121 0.016~0.921 0.041

表 2 影响甲状腺FNAC无法诊断因素的Logistic回归分析

最终130例的130个结节行手术切除，其中无法诊断组5例，适合诊断组125例(Ⅱ级11例、Ⅲ级8例、Ⅳ级9例、Ⅴ级87例、Ⅵ级10例)。无法诊断组5例手术切除患者中的2例病理组织学检查证实为甲状腺乳头状癌，3例为结节性甲状腺肿。无法诊断组45例中有3例进行重复穿刺，1例细胞学诊断为Ⅴ级，经手术证实为甲状腺乳头状癌；2例诊断为Ⅲ级，未行手术，定期随访未发现异常变化。其余无法诊断组未行手术的患者均定期接受随访，至2018年1月均未发现异常变化。适合诊断组125例手术切除患者中104例经病理组织学检查证实为甲状腺乳头状癌，其中3例Ⅱ级、5例Ⅲ级、3例Ⅳ级、83例Ⅴ级、10例Ⅵ级，Ⅴ、Ⅵ级的恶性率分别为95.4% (83/87)、100% (10/10)。

FNAC检查是最准确的甲状腺结节术前诊断方法，但其居高不下的无法诊断率会导致甲状腺癌漏诊以及行不必要的二次穿刺甚至诊断性手术，成为了制约其广泛开展的核心问题之一。很多学者研究了该方法无法诊断的影响因素，但在各研究中对甲状腺结节的声像学特征分类及定义不尽相同，使其研究结果具有一定局限性^{[3, 10-11]}。在本研究中，笔者对穿刺针、穿刺者、细胞学诊断医师进行了统一设置，采用了ACR发布的标准术语对所有的甲状腺结节声像学特征进行分析，结果显示相对于无钙化结节，伴粗大钙化或环状钙化的结节会增加无法诊断几率，而中央供血的甲状腺结节则可降低无法诊断几率。

钙化存在与否及钙化类型是否影响甲状腺FNAC检查的无法诊断率存在争议^[12-13]。这可能是由于既往研究未将不同形态的钙化进行区分。在本研究中，笔者根据ACR推荐，将环状钙化与粗钙化分开，发现环状钙化与粗大钙化均增加了FNAC检查的无法诊断风险，但环状钙化更为明显，推测与穿刺针难以穿过环状钙化进入结节内部有关，且环状钙化后方大范围的声影使针尖定位困难，因此穿刺针往往只能在钙化周边的少量软组织进行取材。另外，完整的环状钙化多与良性结节相关，其内滤泡上皮细胞并不丰富，这使得FNAC检查获得细胞更为困难。粗大钙化增加了FNAC检查的无法诊断风险则可能与影响穿刺针入针、穿刺部位实性成分少有关。相反，点状钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现，其周围有丰富的肿瘤上皮细胞分布，故伴点状钙化的结节容易穿刺出满意的细胞量。

结节血供对于甲状腺FNAC检查的影响的相关研究较少。Wu等^[11]报道穿刺结节的无血供和低回声区会增加FNAC检查无法诊断率。本研究结果显示，结节血流的分布是穿刺样本无法诊断的独立影响因素，而不是血流多少。结节中央供血较周围供血更易获得满意的样本。推测在中央供血结节穿刺过程中，穿刺针在结节内反复抽插时，不仅可利用虹吸作用获得滤泡上皮细胞，中央血管破损后的血液在涌入针芯时，也有助于滤泡上皮细胞的进入。但值得注意的是，血供丰富的结节，也需避免涂片中凝血块遮挡滤泡上皮细胞，导致镜下无法诊断。

多项研究显示结节直径过小是甲状腺FNAC检查无法诊断的影响因素^{[3, 13-14]}。我们的研究结果显示，FNAC检查无法诊断几率在不同直径的3个组间比较差异无统计学意义。分析原因可能是本研究纳入的微小结节(≤5 mm)较少，这是因为2016年最新发布的指南建议尽量减少对微小结节进行穿刺^[6]。

本研究存在一些不足，首先，本研究为回顾性设计，故难以避免回顾性研究所固有的不足；其次，本研究样本量较少；第三，FNAC无法诊断的患者仅有5例接受了手术切除，故不能计算其恶性率，难以评估FNAC无法诊断率对患者预后造成的影响。

综上所述，甲状腺结节伴粗大钙化或环状钙化时会增加FNAC检查的无法诊断率，而中央供血的结节则可降低无法诊断率。因此，穿刺时应尽量避免穿刺粗大钙化、环状钙化区域。了解以上影响因素，对指导穿刺方案、提高穿刺成功率、减少不必要的二次穿刺甚至诊断性手术，具有重要的临床价值。