尿路感染是临床常见的感染性疾病，抗菌药物的广泛使用造成了不同感染部位病原菌谱的变化和耐药性的增加，及时准确地掌握尿路感染患者的病原菌构成和耐药性，对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。现将我院近3年尿路感染病原菌菌谱及药物耐药性报道如下。

收集2014年1月1日至2016年12月31日山东省立医院门诊及住院患者尿液标本分离获得的病原菌，去除同一患者相同部位的重复菌株，菌株于-80 ℃保存。

药敏试验培养基为MH琼脂，培养基、抗菌药物纸片和试剂均为英国OXOID公司产品。VITEK 2 Compact和VITEK-MS细菌鉴定仪为法国梅里埃公司产品。β-内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)确认试验用的头孢噻肟-克拉维酸和头孢他啶-克拉维酸纸片为美国BD公司产品。

金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619。

尿液留取和分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行^[1]，要求患者留取清洁中段尿，2 h内进行接种培养，使用一次性10 μl定量接种环接种血平板，中国兰平板进行三区划线接种，置35 ℃培养箱孵育18~24 h。

革兰阴性杆菌>10⁵cfu/ml，革兰阳性球菌>10⁴cfu/ml进行鉴定及药敏试验，药敏试验采用CLSI 2016年版^[2]推荐的纸片扩散法(K-B)进行，葡萄球菌属采用VITEK 2 Compact仪器法药敏试验。纸片法结果对万古霉素和替考拉宁不敏感的肠球菌属细菌采用万古霉素和替考拉宁E-Test试验条测定其MIC，确认是否为万古霉素耐药肠球菌。药敏结果按CLSI 2016版M100-26标准判断。

按CLSI 2013年版推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBLs的菌株^[3]。

用WHONET 5.6进行数据处理和分析。纸片法结果输入抑菌圈直径，仪器法药敏结果输入MIC的结果，分析受试菌的耐药率和敏感率。

2014年1月1日至2016年12月31日共收集非重复尿液标本7 118份，患者主要来源于泌尿外科(32.2%)、小儿肾病科(9.6%)、内科门诊(6.1%)、内分泌科(5.1%)及外科门诊(4.3%)等，其中男性患者3 416例，女性患者3 702例，年龄在1个月~96岁。共分离非重复临床菌株2 546株，阳性率35.8%，分离菌株中964株来自于男性，1 582株来自于女性，女性阳性率明显高于男性患者(42.7% vs. 28.2%)。

2 546株尿路感染分离株以革兰阴性杆菌为主，占76.0% (1 934/2 546)，其中以大肠埃希菌最多，占66.6% (1 288/1 934)，其次是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌和真菌分别占21.7%和2.3%。革兰阳性菌中以肠球菌为主，占78.5%，59株真菌均为假丝酵母菌。所有菌株中占前五位的细菌分别为大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和铜绿假单胞菌(表 1)。

表 1

表 1 尿路感染的临床分离菌分布  病原菌 株数量 构成比 革兰阴性菌 1 934 76.0%   大肠埃希菌 1 288 50.6%   肺炎克雷伯菌 204 8.0%   铜绿假单胞菌 88 3.5%   奇异变形杆菌 64 2.5%   鲍曼不动杆菌 50 2.0%   阴沟肠杆菌 40 1.6%   摩根摩根菌 22 0.9%   弗劳地柠檬酸杆菌 18 0.7%   黏质沙雷菌 15 0.6%   普通变形杆菌 15 0.6%   嗜麦芽窄食单胞菌 14 0.5%   产气肠杆菌 12 0.5%   其他革兰阴性菌 104 4.1% 革兰氏阳性菌 553 21.7%   粪肠球菌 241 9.5%   屎肠球菌 193 7.6%   金黄色葡萄球菌 30 1.2%   乳链球菌 19 0.7%   表皮葡萄球菌 19 0.7%   咽峡炎链球菌 12 0.5%   鸟肠球菌 8 0.3%   其他革兰阳性菌 31 1.2% 真菌 59 2.3%   白色假丝酵母菌 26 1.0%   热带假丝酵母菌 20 0.8%   近平滑假丝酵母菌 6 0.2%   其他假丝酵母菌 7 0.3% 合计 2 546 100.0%

表 1 尿路感染的临床分离菌分布

尿路感染送检标本中共分离革兰阴性菌1 934株，其中肠杆菌科细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌为主，非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌最多。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶的阳性率分别为52.8%和45.5%。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦保持较高的敏感性，耐药率均在10%以下，但已出现碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率高于大肠埃希菌。呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率较高(84.6%)，可用于尿路感染的治疗。铜绿假单胞菌除对左氧氟沙星的耐药率为33.0%外，对其他抗菌药物的耐药率均低于20.0%，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为14.8%和12.9%，见表 2。

表 2

表 2 主要革兰阴性细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 %  抗菌药物 大肠埃希菌 (n=1 288) 肺炎克雷伯菌 (n=204) 奇异变形杆菌 (n=64) 铜绿假单胞菌 (n=88) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 氨苄西林 85.4 11.9 / / 75.0 21.9 / / 哌拉西林 62.0 22.5 53.0 39.5 34.9 46.0 12.6 85.1 阿莫西林/克拉维酸 20.0 48.4 24.1 54.9 19.0 58.7 / / 头孢哌酮/舒巴坦 3.6 84.8 6.5 80.1 0 93.5 12.6 75.9 氨苄西林/舒巴坦 32.5 47.2 38.5 45.5 42.9 52.4 / / 哌拉西林/他唑巴坦 3.7 90.8 4.4 81.8 1.6 95.3 8.0 87.5 头孢唑啉 57.8 30.2 57.1 37.9 64.1 9.4 / / 头孢呋辛 54.2 43.3 49.7 48.2 57.8 42.2 / / 头孢他啶 22.6 69.1 24.0 67.0 6.2 93.8 16.1 78.2 头孢噻肟 52.8 46.5 45.5 52.5 53.1 46.9 / / 头孢吡肟 37.7 50.6 27.1 58.6 17.2 53.1 9.2 82.8 头孢西丁 13.4 80.9 13.4 82.2 9.4 84.4 / / 厄他培南 0.9 98.3 2.5 96.0 0 100 / / 亚胺培南 0.6 99.2 1.0 98.5 1.6 98.4 14.8 83.0 美罗培南 0.7 99.1 1.5 98.0 1.6 98.4 12.9 87.1 阿米卡星 5.4 91.6 7.5 92.0 11.3 83.9 10.2 81.8 庆大霉素 51.2 47.9 34.5 64.5 35.9 54.7 14.8 75.0 妥布霉素 33.0 54.8 31.6 59.7 28.6 57.1 8.2 90.6 环丙沙星 68.5 27.5 34.5 55.2 60.9 28.1 19.3 75.0 左氧氟沙星 65.7 30.8 31.5 67.0 45.3 46.9 33.0 62.5 复方新诺明 60.3 38.7 50.2 49.3 73.4 25.0 / / 呋喃妥因 7.9 84.6 43.0 30.2 / / / / 氨曲南 / / / / / / 19.5 63.6 注：“/”无相关数据

表 2 主要革兰阴性细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

本院尿路感染患者的病原菌中革兰阳性菌以肠球菌为主，粪肠球菌多于屎肠球菌，肠球菌药敏结果显示屎肠球菌对大多数测试药物的耐药率高于粪肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为44.9%和67.1%，发现7例万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌。具体结果见表 3。

表 3

表 3 主要革兰阳性细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 %  抗菌药物 粪肠球菌 (n=241) 屎肠球菌 (n=193) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 青霉素 5.8 94.2 97.4 2.6 氨苄西林 3.3 96.7 96.9 3.1 高浓度庆大霉素 44.9 52.0 67.1 32.9 环丙沙星 40.3 53.2 86.8 9.4 左氧氟沙星 34.9 60.3 84.9 11.3 呋喃妥因 2.9 95.9 46.1 39.9 利奈唑胺 0.8 96.7 1.0 98.4 万古霉素 0.8 99.2 2.6 97.4 替考拉宁 0.8 99.2 2.6 97.4 四环素 89.6 9.2 64.2 34.7

表 3 主要革兰阳性细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

尿路感染是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的感染之一，在医院感染中仅次于呼吸系统感染。不同地区和人群泌尿系统感染的病原菌分布及耐药性特点不同，因此明确感染菌群的病原学和耐药性，有助于疾病的早期临床经验性治疗。我院数据显示，尿路感染的阳性率女性患者明显高于男性，这与女性生理结构的特殊性密切相关。近3年来我院尿路感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，半数患者是由肠道致病菌大肠埃希菌引起，因为尿路上皮细胞表面的甘露醇受体对大肠埃希菌有较强的吸附能力，导致其易在上皮细胞表面黏附，进而引起细菌的滞留、繁殖和感染^[4]。尿路感染患者的病原菌中革兰阳性菌以肠球菌为主，这与国内其他地区报道结果一致^[4-5]。值得注意的是，尿路感染中真菌也占有一定比例，与广谱抗菌药物的大量使用、激素、免疫抑制剂和侵入性操作等因素有关。因此在标本送检和经验治疗时应引起临床医师的足够重视。

我院尿液分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶的阳性率分别为52.8%和45.5%。我国2011年SMART监测结果显示，ESBL⁺的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为68.8%和38.1%^[6]。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦保持较高的敏感性，耐药率均在10.0%以下。需要警惕的是，尿路感染患者已出现碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌，给临床抗感染治疗带来极大的困难，为防止该多重耐药菌的持续出现和升高，在临床实践中，医生需对抗菌药物的使用指征进行严格控制，在患者未做细菌培养和药敏试验前, 可依据临床经验使用广谱抗菌药物, 再根据培养和药敏结果合理调整抗菌药物^[7]。呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率仍较高(84.6%)，可用于尿路感染的治疗。铜绿假单胞菌除对左氧氟沙星的耐药率为33.0%外，对其他抗菌药物的耐药率均低于20.0%。同时大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率也高于65.0%，说明喹诺酮类已不宜用作尿路感染的首选经验用药，应根据药敏结果选用该类抗菌药物。

肠球菌属是我院尿路感染中检出最多的革兰阳性菌，粪肠球菌对青霉素、氨苄西林和呋喃妥因的耐药率均较低，可作为尿路感染的首选药物。但是屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌，因此临床微生物实验室应将肠球菌鉴定到种。值得注意的是，3年期间我院尿路感染患者分离到7例万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌，万古霉素耐药的肠球菌已成为院内感染的重要病原菌。本文肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率与王春新等报道的尿路感染肠球菌的耐药结果类似^[8]。2014年北京协和医院的耐药监测结果显示，粪肠球菌和屎肠球菌中对万古霉素耐药率分别为0.2%和4.4 %，屎肠球菌对替考拉宁的耐药率为2.1%。与本研究结果有差异，这与分析的标本类型有关^[9]。为控制该耐药菌的爆发流行，一方面实验室应不断提高快速检测特殊耐药菌的能力，另一方面应严格控制万古霉素和替考拉宁临床使用的适应证，加强消毒隔离工作，定期检测耐药菌株对常用消毒剂的耐药情况，防止耐万古霉素肠球菌在医院内的交叉感染和传播。

综上所述，我院尿路感染主要以大肠埃希菌、肠球菌和肺炎克雷伯菌为主，病原菌耐药情况较严峻，需要警惕碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌和万古霉素耐药的肠球菌。及时了解本院相关疾病的病原菌分布和药物敏感性对于临床经验性治疗非常必要，尿路感染抗菌药物的治疗需根据临床治疗反应和尿培养结果及时进行修正。