输卵管阻塞或狭窄是女性不孕症的重要病因^[1]。常用诊断输卵管通畅性的方法有腹腔镜直视下输卵管通液、X线子宫输卵管碘油造影和子宫输卵管超声造影(HyCoSy)。传统的碘油造影不良反应较大，腹腔镜检查操作复杂且价格昂贵，HyCoSy具有无创、安全的优点，尤其是经阴道三维子宫输卵管超声造影(3DHyCoSy)可获得清晰、逼真的输卵管全程空间立体走行图像，提高了输卵管通畅度检查的准确度^[2-3]。本研究皆在探讨3DHyCoSy在评价输卵管通畅性中的临床应用价值，现报告如下。

2014年至2016年在我院就诊且经腹腔镜检查证实为输卵管性不孕症164例患者共312条输卵管(其中16例已切除单侧输卵管)，患者均为处于同居状态并且性生活正常、未采取任何避孕措施2年或以上仍未怀孕。排除具有排卵障碍、免疫、男方不育因素等其他不孕因素者。患者年龄26~34岁，不孕年限2~7年。所有患者在造影前均经检查排除患阴道炎、急性盆腔炎及有其他造影相关禁忌证，并被告知输卵管超声造影检查程序及签署同意书。

选择患者月经完全干净后第3~7日行3DHyCoSy。采用声诺维超声造影剂，检查前按说明书每瓶加入生理盐水5 ml，充分摇荡并混匀，得到白色、乳状的SF6微气泡混悬液，抽取5 ml混悬液加入生理盐水20 ml稀释备用。采用GE Voluson E8超声诊断仪，造影探头为RIC5-9-D，频率4~9 MHz，机械指数0.17。检查前，患者排空膀胱，常规无菌条件下在宫腔内置入F12双腔球囊导管。先行超声检查子宫的形态、大小、位置、宫壁回声、子宫内膜厚度和双侧卵巢的形态、大小、位置、移动度以及附件区有无肿块、直肠子宫陷凹有无积液等情况。造影前启动3D模式，调节扇角179°，容积角度120°，进行预扫描，当确认双侧卵巢和宫腔置于容积框内后进入造影模式，经导管匀速注入稀释后的造影剂，同时开始实时三维采集输卵管造影图像数据。检查中每例注入10~20 ml预先配置好的造影剂，剂量视具体情况而定。造影剂注入完成后，以二维超声观察并记录微泡在双侧卵巢周围、肠管间及子宫直肠陷凹的分布情况。诊断时调出容积造影图像，调节X、Y、Z轴对图像进行后处理，观察分析输卵管的形态。

包括：①注射造影剂的反应，分为无阻力、无反流，有阻力、少量反流，阻力较大、几乎全部反流；②输卵管走行，分为自然、柔和，明显迂曲、盘旋或成角及不显示；③输卵管显影，分为双侧速度无差异、速度稍慢、不显示或仅部分显示；④卵巢周围回声带，分为环状、半环状带、无回声带；⑤直肠子宫陷凹及肠间隙微气泡，分为弥散均匀、少量、无气泡。

输卵管通畅指注入造影剂时无阻力、无反流，输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑，双侧输卵管显影速度无差异，伞端可见造影剂溢出；卵巢周围可见环状强回声带，直肠子宫陷凹及肠间隙微气泡弥散均匀。输卵管通而不畅指注入造影剂时有阻力，少量反流，宫腔形态稍饱满，输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角，输卵管显影速度稍慢；卵巢周围见半环状强回声带，直肠子宫陷凹及肠间隙见少量微气泡弥散。输卵管阻塞或输卵管近端阻塞，指推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流，宫腔形态饱满，输卵管不显示或仅部分显示。输卵管远端阻塞指造影剂缓慢流向输卵管并显示输卵管远端扭曲膨大；卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声。

使用SPSS 16.0分析数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验。总体比较以P＜0.05为差异有统计学意义，进一步两两比较采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3=0.017为差异有统计学意义。

以腹腔镜检查结果为金标准，164例患者的312条输卵管中，3DHyCoSy显示300条(96.2%)。3DHyCoSy判断输卵管通畅95条；输卵管通而不畅161条；输卵管阻塞44条(其中近端输卵管阻塞24条，远端输卵管阻塞20条)；其中12条输卵管全程未显示。

3DHyCoSy下，输卵管柔顺表现为管径粗细均匀的共112例；扭曲81条；近端纤细103条，远端纤细9条，全程纤细12条；僵硬51条；盘曲14条；膨大33条，见图 1。通畅、通而不畅与阻塞输卵管的管径特征比较差异有统计学意义(χ²=90.480，P < 0.001)；与通而不畅以及阻塞的输卵管相比，通畅的输卵管中柔顺、管径粗细均匀的比例较高(χ²分别为69.930、53.985，P均 < 0.001)；通而不畅与阻塞的输卵管管径特征相近(P>0.017)，见表 1。

图 1

图 1 子宫输卵管3DHyCoSy声像图 A：双侧输卵管通畅；B：右侧输卵管通而不畅；C：双侧输卵管近端阻塞；D：右侧输卵管远端阻塞

表 1

表 1 3DHyCoSy下不同通畅度输卵管的管径特征比较 例(%)  输卵管通畅度 条数 柔顺、管径粗细均匀 扭曲/僵硬、管径局部纤细或膨大 通畅 95 72(75.8)a 23(24.2)a 通而不畅 161 36(22.4) 125(77.6) 阻塞 44 4(9.1) 40(91.9) 注：与通而不畅及阻塞的输卵管比较，aP < 0.001

表 1 3DHyCoSy下不同通畅度输卵管的管径特征比较

输卵管通畅的患者中，95.8%患者出现卵巢周围造影剂环状包绕；输卵管阻塞患者中，93.2%患者的卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声；在输卵管通而不畅的患者中，卵巢周围造影剂半环状或环状包绕的比例接近，见表 2。通畅、通而不畅与阻塞输卵管的卵巢周围造影剂包绕情况比较差异有统计学意义(χ²=311.822，P < 0.001)；通畅的输卵管出现卵巢周围造影剂环状包绕的比例高于通而不畅或阻塞的输卵管(χ²分别为50.226、124.389，P均 < 0.001)；输卵管通而不畅组卵巢周围仍有造影剂半环状或环状包绕，这一比例也高于输卵管阻塞组(χ²=176.278，P < 0.001)。

表 2

表 2 3DHyCoSy中不同通畅度输卵管的卵巢周围造影剂包绕情况比较 例(%) 输卵管通畅度 条数 无 半环状 环状  通畅 95 1(1.1) 3(3.3) 91(95.8)  通而不畅 161 2(1.2) 72(44.7) 87(54.0)  阻塞 44 41(93.2) 2(4.5) 1(2.3)

表 2 3DHyCoSy中不同通畅度输卵管的卵巢周围造影剂包绕情况比较

142例患者在子宫腔置管后即出现不同程度下腹疼痛，无发生人工流产综合征的表现；疼痛在造影后20 min内可缓解。全部患者无造影剂相关不良反应。

输卵管病变是女性不孕症的主要病因。及时、准确地评价输卵管通畅性对于诊断女性不孕症具有重要意义。随着超声造影技术的发展，HyCoSy在诊断输卵管性不孕中的价值逐渐得到临床的重视^[4]。既往的超声造影存在以下问题：一是经腹超声受肠道气体干扰较大，诊断准确性受到一定影响；二是二维HyCoSy (2DHyCoSy)不易在同一平面显示输卵管全段的缺陷^[5]。因此，我院自2013年开始采用经阴道3D超声造影重建技术对输卵管通畅性进行临床研究，希望通过这一新的技术弥补既往超声介入的缺点，为输卵管性不孕症提供安全、有效的诊断手段。

传统经阴道2DHyCoSy仅能分段追踪观察输卵管各段走行，且由于输卵管走行往往不在同一水平面上，追踪扫查需要一定操作技巧和经验^[6]。本研究中，经阴道3DHyCoSy能清晰、立体显示整条输卵管空间走行架构，容积重建后的图像较传统的2DHyCoSy直观、立体，这与之前的文献报道结论一致^[7-8]。3DHyCoSy更有优势之处在于可直观判断明显扭曲的输卵管的通畅性。本组研究161条通而不畅输卵管中有125条(77.6%)扭曲/僵硬、管径局部纤细或膨大，三维重建后多角度旋转观察，逐渐完整清晰显示了输卵管的扭曲形态，大大增强了操作者的诊断信心。

本研究显示，与通畅的输卵管相比，通而不畅的输卵管中扭曲或僵硬、管径局部纤细或膨大比例较高，这说明当出现这几个因素时，需考虑诊断为输卵管通而不畅。本研究还提示可以通过卵巢周围造影剂的包绕情况判断输卵管通畅度。若伞端未见造影剂流出、同侧卵巢周围及盆腔未见造影剂回声可诊断输卵管阻塞；若伞端见造影剂流出、卵巢周围及盆腔可见造影剂回声，在区分输卵管通畅及通而不畅时，当输卵管出现扭曲或僵硬、管径局部纤细或膨大时，则通而不畅的输卵管可能性大。

本研究中，3DHyCoSy结果与腹腔镜检查相比，有12条输卵管未显影，分析原因可能有以下方面：一是通水管插入过深，直接插入一侧宫角，导致造影剂仅顺着该侧宫角进入输卵管，而另一侧宫角及输卵管未显示；二是宫腔置管导致的凝血块或者黏液堵塞了输卵管开口，导致造影剂选择性的从低阻力的另一侧通畅的输卵管弥散，而该侧输卵管不显影。针对这一情况，调整通水管的方向，生理盐水冲洗宫腔，再次对该侧输卵管进行造影观察，可提高其显示率。

综上所述，3DHyCoSy图像直观，可立体显示输卵管及子宫空间走行架构。可通过对输卵管各段通畅情况以及卵巢周围造影剂的包绕情况评价输卵管通畅性，不良反应较轻。该技术简便易行、安全经济、无辐射，可以作为评价不孕症患者输卵管通畅性的有效手段。