胆囊切除术后疼痛而无器质性病变者易发生Oddi's括约肌功能障碍(SOD)，且伴随胆道梗阻证据(如排空延迟、酶水平升高、胆管扩张)的增多而越发严重^[1]。据相关报道显示，胆囊切除术后2%患者出现SOD，尤其是上腹痛者其SOD存在的可能性更高^[2]。目前临床上多采用内镜Oddi's括约肌测压法或逆行胰胆管造影检查该病，但技术操作较为复杂，且价格昂贵，术后易产生胰腺炎等并发症，故临床应用受限。2016年罗马Ⅳ标准中“胆囊和SOD”已经将肝胆动态显像作为诊断SOD的重要支持，利用肝胆核素显像能动态观察胆汁流动变化，对分析胆囊切除术后胆汁流变学改变具有重要临床意义^[3]。为此，本文探究了胆囊切除术后合并胆管扩张患者肝胆动态显像参数变化，旨在为临床实践提供参考，现报告如下。

选择2014年5月至2016年5月在我院择期行胆囊切除术的19例患者为研究对象。依据超声检查术后有无胆管扩张分为合并组(12例)和未合并组(7例)，并选择同期6名健康体检者为正常组。合并组男4例、女8例，年龄48~69岁、中位年龄57岁，病程5个月~10年、中位病程3年；未合并组男5例、女2例，年龄31~76岁、中位年龄57岁，病程6个月~9年，中位病程3年；正常组男5例、女1例，年龄28~74岁、中位年龄57岁。3组受检者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄≥28岁，合并组及未合并组患者均于全身麻醉下接受胆囊切除术，并完成手术治疗1年以上；②未合并组患者CT或MR、B超等检查提示胆总管直径正常，无胆道及肝脏病变，肝功能、胆红素及血淀粉酶等指标均正常；③合并组患者CT、MR、B超等检查提示胆囊已切除，胆总管直径增加；④对本研究知情同意。

排除标准：①胰源性疼痛；②合并胆道恶性肿瘤、十二指肠乳头狭窄、憩室、胰腺炎、胰管狭窄、消化性溃疡；③曾有胃大切术、胰腺手术等重大手术病史；④合并肝总管、肝内胆管、胆总管结石、胆总管狭窄患者；⑤患长期严重慢性疾病及使用精神麻醉类药物患者；⑥计划妊娠、妊娠及哺乳期妇女；⑦病情危重或无法配合检查者。

采用单光子发射计算机断层成像(SPECT)仪(美国GE公司，Infina Hawkeye 4型)，配置相应低能高分辨平行孔准直器，行脂餐介入肝胆动态显像。^99mTc标记的二乙基乙酰苯胺基亚氨酸(^99mTc-EHIDA)试剂(广东希埃医药有限公司)。

检查前所有受检者均禁食8 h以上，静脉注射^99mTc-EHIDA 185~259 MBq后取仰卧位，将SPECT探头平行贴近受试者腹壁(探头范围上方包括肝脏上缘，下方包括盆腔)行动态显像，矩阵64×64，注射药物后开始连续追踪采集图像，设置1 min采集1幅图，注射显像剂30 min后嘱受试者进食脂肪餐(2只煎鸡蛋及250 ml高脂牛奶)，脂肪餐后1 h以上，利用动态图像，建立感兴趣区域(ROI)的时间放射性曲线，勾画整个胆囊边缘、肝脏、左心室区，直径约2 cm，利用图像软件处理后得出数据，主要包括肝脏高峰摄取时间[T_max(H)]、肝脏半排时间[T_1/2(H)]、胆总管半排时间[T_1/2(CBD)]、胆总管高峰时间[T_max(CBD)]、十二指肠显影时间(DAT)、肝门至十二指肠通过时间(HDTT)及胆总管最大靶/非靶放射性比值。

分析3组胆汁动力学参数的变化情况及其对合并胆管扩张的诊断价值，主要参数包括T_max (H)、T_1/2 (H)、T_1/2 (CBD)、T_max (CBD)、DAT、HDTT及胆总管最大靶/非靶放射性比值。

使用SPSS 19.0处理数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，两两对比采用LSD-t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ²检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价胆汁动力学参数对胆囊切除术后合并胆管扩张的诊断价值，并确定上述检测指标的最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

所有受检者在脂餐介入后均未出现明显不适反应，正常组受检者的肝胆动态显像特征主要表现为胆囊充盈良好，肝脏均匀摄取，肝内胆管、肝左右管、胆总管相继显影，见图 1A。合并组患者的胆囊未见显影，胆管排泄明显缓慢，肠道显影延迟，见图 1B；未合并组患者的胆囊未见显影，见图 1C。

图 1

图 1 正常人、胆囊切除术后合并胆管扩张及未合并胆管扩张者的肝胆动态显像 A：正常人的肝胆动态显像，受检者男，35岁，注射静脉显像剂后1~3 min肝脏已清晰显影，影像逐渐增浓，15~20 min达最高峰；注射8 min胆管内出现放射区，逐次显现左、右肝管、总肝管、胆囊管、胆囊显像，脂餐30 min后胆囊排胆分数约为68%；B：胆囊切除术后合并胆管扩张者的肝胆动态显像，患者女，58岁，肝脏显影逐渐增浓，至33 min达最高峰，胆囊未见显影，胆管排泄明显缓慢，肠道显影延迟；C：胆囊切除术后未合并胆管扩张者的肝胆动态显像，患者男，40岁，注射静脉显像剂后1~3 min肝脏已清晰显影，影像逐渐增浓，10 min达最高峰，注射7 min时胆管内出现放射区，逐次显现左、右肝管、总肝管、肝总管及胆总管，胆囊未见显示

3组的T_max (H)、T_1/2 (H)及DAT、HDTT组间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)；合并组T_1/2 (CBD)、T_max (CBD)及胆总管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并组及正常组(P均＜0.05)，未合并组上述指标与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表 1

表 1 合并组、未合并组及正常组的胆汁动力学参数比较(x±s) 组别 例数 肝脏 胆总管 DAT(min) HDTT(min) Tmax(min) T1/2(min) T1/2(min) 最大靶/非靶放射性比值(%) Tmax(min) 合并组 12 14.3±4.2 24.8±5.2 19.6±5.3 76.4±20.5 40.5±6.3 25.3±4.2 15.0±3.7 未合并组 7 15.0±3.2 25.2±5.5 14.2±3.8a 31.9±18.0a 34.0±4.6a 25.6±4.6 14.2±3.8 正常组 6 14.6±2.4 24.6±5.0 13.0±3.0a 27.7±12.2a 28.4±5.0a 25.5±4.2 14.5±4.0 F值 0.834 0.020 5.641 20.384 11.409 0.007 0.098 P值 0.920 0.980 0.011 < 0.001 < 0.001 0.993 0.907 注：与合并组比较，aP <0.05

表 1 合并组、未合并组及正常组的胆汁动力学参数比较(x±s)

经ROC曲线处理，T_1/2 (CBD)、胆总管最大靶/非靶放射性比值、T_max (CBD)对胆囊切除合并胆管扩张均有一定诊断价值(P均 < 0.05)，见表 2、图 2。

表 2

表 2 胆汁动力学参数对合并胆管扩张的诊断价值 指标 曲线下面积 标准误 P值 95%CI 最佳截断值 灵敏度 特异度 T1/2(CBD) 0.740 0.115 < 0.001 0.538~0.989 15.7 0.750 0.667 胆总管最大靶/非靶放射性比值 0.917 0.066 < 0.001 0.788~1.000 41.7 0.917 0.714 Tmax(CBD) 0.827 0.098 < 0.001 0.636~1.000 38.8 0.750 0.857

表 2 胆汁动力学参数对合并胆管扩张的诊断价值

图 2

图 2 胆汁动力学参数诊断合并胆管扩张的ROC曲线 A：T1/2 (CBD)诊断合并胆管扩张的ROC曲线；B：最大靶/非靶放射性比值诊断合并胆管扩张的ROC曲线；C：Tmax (CBD)诊断合并胆管扩张的ROC曲线

有报道显示，胆囊切除术后患者经胃镜检查可发现胆汁反流情况，Oddi's括约肌压力明显上升^[4]。胆系术后促使Oddi's括约肌这一缓冲减压装置遭到破坏，胆道压力、结构发生改变，可能会引起SOD，诱导胆汁动力学发生改变，有学者认为，胆囊切除后易改变胆道结构，缺少胆囊的缓冲，胆总管压力高于Oddi's括约肌张力极限下往往容易出现胆总管扩张情况^[5]。另外，也有报道提示胆囊切除术后导致神经功能及胆盐代谢失调，Oddi's括约肌定时开放下胆汁大量积聚，若胆总管内胆汁不断增多，则压力相应增大下容易出现胆管扩张^[6]。

本研究中，脂餐介入后患者均未出现明显不适反应，正常组胆囊充盈良好，脂餐介入前放射性计数较高，介入后放射性计数明显下降；肝脏均匀摄取，胆总管、肝左右管、肝内胆管相继显影，表明核素肝胆动态显像检查能清晰反映胆囊切除术后胆汁运动。张权彬等^[7]通过研究发现静脉注射核素^99mTc-EHIDA后结合血清白蛋白进入肝脏，于窦周间隙解离并由肝多角细胞摄取，随后与胆红素处理过程近似，分泌至胆汁中后由胆管系统排泄，流至肠道，采取肝胆核素显像可获取显像剂被肝脏摄取及分泌、排泄等一系列的肝胆动态影像，对了解肝胆系形态、检测胆汁动力学改变具有重要意义，充分证实采用肝胆核素显像可有效检测胆汁动力学是否发生改变。Ziessman等^[8]也表示利用核素肝胆动态显像检查，肝脏实质细胞可自血液中摄取放射性核素标记物质，随后随胆汁通过肝胆管、胆囊、胆总管进入肠道，最终放射性核素标记物质被排出体外。

此外本研究显示，合并组T_1/2 (CBD)、T_max (CBD)、胆总管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并组，未合并组上述指标与正常组比较差异无统计学意义，经由ROC曲线处理发现T_1/2 (CBD)、T_max (CBD)、胆总管最大靶/非靶放射性比值对胆囊切除合并胆管扩张均有一定诊断价值，充分证实胆囊切除术后合并胆管扩张者胆汁动力学参数变化明显。究其原因，正常人群胆总管压力稳定，可见肝实质分泌正常，胆汁排泌未见明显变化，T_1/2 (H)变异相对较小。一旦胆囊切除后肝脏分泌胆汁，通过括约肌进入十二指肠，若Oddi's括约肌功能处于正常状态，该过程持续，十二指肠蠕动未见明显胆汁排空变化。正常人群存在胆囊储存，餐后胆囊正常排出胆汁，餐后出现T_max (CBD)；胆囊切除未合并胆总管扩张者无胆囊，餐后胆道平滑肌明显收缩，诱导胆汁排空；胆囊切除术后一旦合并胆总管扩张，则Oddi's括约肌功能紊乱，胆管内大量胆汁积聚，脂餐介入后较长时间出现T_max (CBD)，故T_1/2 (CBD)较高^[9-11]。胆囊切除术后胆总管扩张者往往也存在Oddi's括约肌功能异常情况，多表现为Oddi's括约肌功能抑制，基础压力增高，较胆管无扩张者而言，括约肌开闭若抑制则会延长胆汁进入十二指肠时间，本研究中合并组HDTT、DAT与未合并组相近，但胡亦懿等^[12]研究显示此2项参数差异明显，可能由于本研究中样本量较少，仅少数比较典型患者DAT、HDTT延迟明显，欠缺稳定性。胆囊充盈期关闭Oddi's括约肌，肝内胆管内胆汁通过胆囊管进入胆囊，速度慢于开放Oddi's括约肌，再加上SOD促使胆囊平衡功能失调，引起胆总管扩张，Oddi's括约肌功能受抑制，表明括约肌与胆囊间存在局部反射，胆囊切除后易引起括约肌运动抑制^[13-16]。

综上所述，胆囊切除合并胆管扩张患者胆汁流变学改变明显，T_1/2 (CBD)、T_max (CBD)、胆总管最大靶/非靶放射性比值明显增高，表明Oddi's括约肌受到抑制，为肝胆动态显像用于SOD临床检测提供了证据。