肾积脓是泌尿外科一种较为严重的化脓性感染疾病，多由上尿路结石、肾盂肾炎等疾病进展过程中出现尿路梗阻，进而合并感染所致，也可由肾实质化脓性感染未能控制而进展所致^[1-2]。病理表现为肾实质被广泛破坏，肾内被大量脓液所充斥，肾功能进行性损害，严重者可致患侧肾功能丧失，部分患者细菌经血行播散可致全身感染，预后不良。因此，对梗阻性肾积脓应尽早识别和诊断，对其实施有效干预，以减少手术相关并发症，改善患者预后^[3]。笔者通过对近年收治结石梗阻性肾积液患者的双肾CT平扫资料进行分析和总结，发现可采用肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓与肾积水，现报告如下。

收集2015年1月至2017年6月我院收治的上尿路结石梗阻致肾积液患者的临床资料和随访资料，选取53例肾积脓患者作为观察组，抽取同期住院的87例肾积水患者作为对照组。2组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

表 1

表 1 2组结石梗阻性肾积液患者的一般情况比较 组别 例数 性别(例) 年龄(岁) BMI(kg/m2) 高血压病(例) 糖尿病(例) 男 女 观察组 53 34 19 48.7±12.1 23.9±3.5 12 10 对照组 87 59 28 46.4±13.5 24.4±3.0 11 8 χ2/t值 0.198 1.018 0.808 2.398 2.750 P值 0.656 0.310 0.421 0.122 0.097

表 1 2组结石梗阻性肾积液患者的一般情况比较

选择标准：①通过泌尿系统B超、排泄性尿路造影或泌尿系统CT平扫等影像学资料诊断为输尿管结石或肾结石，同侧肾积水；②通过肾脏相关手术，如肾造瘘术、输尿管镜检查术、肾切开取石或肾切除术留取肾积液为脓性，诊断为肾积脓；③患者本人知情同意并签署同意书。

排除标准：①无法获取肾积液患者，如接受药物排石、体外冲击波碎石术等治疗；②上尿路结石体积偏小，未致明显尿路梗阻，无明显肾积水；③实验室或影像学资料缺失。

双肾CT扫描后的图像资料进行多层面重组(层厚5 mm)后传送到医学影像信息系统(PACS)工作站。由2名高年资医师共同阅片，选取肾盂积水平面为感兴趣区(ROI)，圈选最大肾积液范围，由软件自动测定肾积液CT值。

采用SPSS 20.0处理数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ²检验。采用MedCalc软件，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，并计算ROC曲线下面积(AUC)，寻找最佳临界CT值，以此CT值作为区分肾积脓与肾积水的参数指标。P < 0.05为差异有统计学意义。

观察组53例患者肾积脓的CT值为(13.5±7.3) Hu，对照组87组患者肾积水的CT值为(5.4±4.2) Hu，2组患者肾积液的CT值比较差异有统计学意义(t=8.352，P＜0.01)。2组典型病例的CT结果见图 1。

图 1

图 1 肾积脓、肾积水的上尿路结石患者CT结果对比 A、B：同一肾积脓患者的CT结果；C、D：同一肾积水患者的CT结果；A、C：CT平扫图像；B、D：选定ROI后CT平扫图像；Mean：平均CT值；SD：标准差

肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的ROC AUC为0.823，95%CI为0.747~0.899，见图 2。当肾积液CT值为10.5 Hu (截断值)时，约登指数最大，为0.553。以10.5 Hu为诊断界值，观察组和对照组中CT值＜10.5 Hu者的例数分别为17例和76例，CT值≥10.5 Hu者的例数分别为36例和11例，组间比较差异有统计学意义(χ²=45.133，P＜0.001)。以CT值≥10.5 Hu作为鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的标准，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确度分别为68%、87%、77%、82%、32%、23%和80%。

图 2

图 2 肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的ROC曲线分析

肾积脓通常存在尿路梗阻，以上尿路结石较为常见，长期慢性梗阻致局部感染严重，一旦出现诱发因素，如准备欠充分的内镜操作，使得输尿管黏膜和滋养静脉受到机械性损伤，黏膜屏障功能被破坏，浑浊尿液在肾盂-肾窦、肾盂-肾小管、肾盂-静脉及肾盂-淋巴管等反流机制作用下快速进入循环系统，内毒素或致病菌也随之大量释放并且侵入，刺激机体产生内源性炎性介质，如组胺、5-羟色胺和多种IL等，进一步刺激机体组织产生全身炎症反应，如治疗不及时，极易进展为尿脓毒血症及严重的器官衰竭^[4]。

临床工作中，医务人员尝试利用患者的临床表现、实验室及影像学检查等手段早期诊断梗阻性肾积脓，效果不甚理想。梗阻性肾积脓临床表现主要有2种类型, 一种为急性发作型，主要表现为腰背部疼痛、寒颤、高热、全身乏力和胃肠道症状，此类患者通常与急性肾绞痛合并感染，甚至与尿脓毒血症患者难以鉴别。另一种为慢性病程型，多有上尿路结石病史，结石致上尿路梗阻，反复发作腰痛，查体腰背部可扪及肿块，此类患者因病史偏长，症状不典型，部分患者甚至初次腰痛后再无发作，临床中亦容易被漏诊^[5]。

尿液分析及尿培养结果并不能作为肾积脓诊断的依据之一，因为部分梗阻性肾积脓患者病程较长，结石被炎性息肉包裹，输尿管管腔几近闭锁，梗阻上方尿液被完全阻断，感染浑浊的尿液无法经输尿管排入膀胱，类似“肾自截”，即使出现肾积脓，尿液分析及尿培养结果也为阴性结果。文献报道的梗阻性肾积脓超声诊断率差异较大，为25%~95%，考虑B超医师的技术水平不同是其主要原因。

国外学者认为，临床症状、实验室及影像学检查均难以鉴别肾积脓和肾积水，肾穿刺是唯一的确诊方法^[3]。肾穿刺属有创性操作，对患者身体条件及术者操作技巧均有要求，且存在诸多风险，如疼痛、出血、感染扩散等^[6]。笔者认为，除非有明确指征且无明显手术禁忌证，肾穿刺并非肾积脓诊断的首选方法。因此，寻找新的无创性检测手段对肾积脓患者进行早期诊断，对患者治疗方案的制定具有重要意义。

CT值是CT影像中人体各组织与X线衰减系数相当的对应值，可用来测定人体局部组织或器官密度的大小。近年来，CT值监测在泌尿外科临床中应用广泛，可用于评估尿路结石成分，也应用于体外冲击波碎石术清石效率以及URL、PNL、RIRS等内镜手术碎石效果评估，还可用于肾脏肿瘤良恶性的鉴别^[7-10]。本研究对结石梗阻性肾积液患者双肾CT平扫资料进行分析和总结，通过测定肾内积液CT值鉴别诊断肾积脓与肾积水。当肾内积液CT值≥10.5 Hu时，肾积脓可能性大。笔者认为，肾内积液CT值越大，提示积液密度越大，越为黏稠。因为脓液中含有大量感染性物质，细胞碎片和微生物，使得脓液密度较正常尿液升高，国外学者也有类似观点^[11]。因此脓液CT值较正常尿液高，故肾内积液CT值越高，肾积脓可能性就越大。

本研究有以下不足之处：①回顾性病例对照研究无法避免选择偏倚，但研究中严格设置入组标准，收集相对足够的临床样本，使得观察组和对照组患者能更真实反映疾病实际发病情况；②临床数据来自于单中心，亦存在病例选择的偏倚，因此在后续的研究工作中，我们将对临床数据进行更加深入的评估和验证。

总之，虽然肾内积液CT衰减值的测定未能完全鉴别出肾积脓和肾积水，但是对于上尿路结石患者，尤其是合并尿脓毒血症，术前肾积脓诊断的评估以及手术方案的制定和选择，此方法仍有重要的预测价值，不失为一种无创、简便、易行的检测手段，值得临床推广。