加盖岛状皮瓣法尿道成形术(Onlay术式)是目前较常用于合并轻中度阴茎下弯型尿道下裂的术式。笔者自2015年1月至2016年3月应用该术式治疗小儿尿道下裂105例，随访观察其疗效，现将结果报道如下。

本组105例尿道下裂患儿，年龄1.5~10岁，平均5.5岁。采用加盖岛状皮瓣法手术进行；病理类型为冠状沟型35例，阴茎体型68例，阴茎阴囊交界型2例，均伴有轻中度阴茎下弯。

采用全身麻醉，患儿取仰卧位，阴茎头吊牵引线，切开膜状尿道，于阴茎远端沿尿道口行一“U”形切口，保留尿道板，宽约6 cm，阴茎头两侧呈翼状展开。在距离冠状沟1 cm处将包皮内板做环形切开，深达Buck筋膜，将包皮和皮下组织脱套至阴茎根部，清除阴茎腹侧纤维索带和挛缩的阴茎筋膜，矫正阴茎下弯，若阴茎不能完全伸直，结合阴茎背侧白膜紧缩术，彻底矫正阴茎下弯畸形。将包皮四个角各缝合一针牵引成矩形，宽约6~10 mm，再沿包皮外板和浅筋膜疏松面分离出带有血管蒂的包皮岛状皮瓣，将其无张力翻到阴茎腹侧覆盖吻合形成新尿道，留置硅胶尿管，将皮瓣一侧用6-0无损伤可吸收线与尿道板一侧做连续缝合，尿道口“U”形处做间断缝合形成新尿道管，新尿道外覆盖血管蒂及皮下筋膜，缝合阴茎头部形成尿道口。将阴茎背侧皮肤纵向剪开，并转移至阴茎腹侧间断缝合，5-0无损伤可吸收线连续缝合覆盖创面。常规留置F8或F10硅胶尿管并固定。

成形尿道内留置F8或F10硅胶尿管引流，本组105例患儿均不行膀胱穿刺造瘘。阴茎伤口用合成材料保护后，用吸水纱布固定。术后5 d观察伤口，拆除阴茎敷料。术后14~21 d拔除导尿管。术后随访全部病例，术后1年内每3个月随访1次，1年后6个月至1年随访1次。

本组105例尿道下裂患儿中，一期手术成功95例，成功率为90.5%，手术过程见图 1。术后出现尿道瘘并发症7例，2例术后自行愈合，5例术后满1年后行尿道瘘修补术，均获得成功。并发尿道狭窄3例，均为尿道外口狭窄，门诊用尿道探条扩张，同时留置硅胶尿管1个月，排尿基本正常。

图 1

图 1 尿道下裂患儿手术过程图 A：保留尿道板，阴茎头翼状展开；B：矫正阴茎下弯；C：分离出包皮岛状皮瓣；D：包皮岛状皮瓣加盖形成新尿道；E：形成新尿道口；F：缝合阴茎背侧皮肤

全部病例术后均获得随访，已治愈的患儿均排尿良好，无尿瘘，阴茎外观满意，阴茎勃起时无阴茎下弯，尿道口外形裂隙状，尿线满意，见表 1。

表 1

表 1 105例尿道下裂患儿术后随诊情况 例 病理类型 例数 预后 治愈 尿道瘘 尿道外口狭窄 冠状沟型 35   术后3个月 32 2 1   术后半年 33 2 0   术后1年 35 0 0 阴茎体型 68   术后3个月 62 4 2   术后半年 64 4 0   术后1年 68 0 0 阴茎阴囊交界型 2   术后3个月 1 1 0   术后半年 1 1 0   术后1年 2 0 0

表 1 105例尿道下裂患儿术后随诊情况

尿道下裂是小儿男性中比较常见的先天性泌尿系畸形之一，发病率达1/300~1/250^[1-2]。治疗尿道下裂的手术方式众多，手术矫正是目前治疗尿道下裂的唯一方法，但术后并发症较多，处理起来较棘手^[3]。尿道下裂近年来一期手术逐渐取代了分期手术，基本要求是达到功能和外观上最大限度接近正常。Onlay术式是一种常用的手术方式，早期仅适用于无阴茎下弯的尿道下裂者，对于绝大多数合并阴茎下弯的病例无能为力，这严重限制了Onlay术式的适应证。阴茎下弯矫正是尿道下裂手术的关键点和难点，特别对于保留尿道板的手术方式。一般情况下合并轻中度阴茎下弯型尿道下裂经彻底清除尿道板两侧纤维索带后大多数阴茎下弯可得到矫正，若阴茎不能完全伸直，于患者阴茎背侧弧度最大处进行白膜折叠紧缩，彻底矫正阴茎下曲弯畸形，因此Onlay术式可应用于合并轻中度阴茎下弯型尿道下裂的术式。Onlay术式是根据横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术(Duckett)改进的。Onlay术式是保留尿道板，用带蒂岛状皮瓣与尿道板的U型缝合，避免了近端尿道口的环形吻合，且术中尿道板未纵切，术后尿道瘘、尿道狭窄等并发症均很少^[4]。本组105例中7例出现尿道瘘，尿道外口狭窄3例。

Onlay术式的优点有：①取材丰富，长短宽窄均可。阴茎背侧包皮丰富，伸展性好，包皮薄，无阴毛，故取材时能充分满足需要，特别是在长度上要求更胜一筹，能轻易实现正位尿道外口。②岛状皮瓣血运良好，新形成的尿道成活率高。因为带血管蒂的缘故，皮瓣血运良好，而且经充分游离后，旋转时无张力，吻合无张力，无需担心皮管过长，血运差，坏死等情况。③尿道板是尿道一个很好的固定平台，利用带蒂包皮皮瓣与保留尿道板吻合形成新尿道，吻合后保证皮瓣的局部血供，避免了皮瓣缺血坏死。④因新尿道后壁为固定于阴茎体的尿道板，新成形尿道不易扭曲，故发生尿道憩室概率较小，且形成尿道宽大不易发生狭窄。

能否施行Onlay手术的必要条件是尿道板的发育形态，即尿道板的长度和宽度。保留尿道板有助于减少尿道狭窄，同时可以减少尿道瘘发生。保留尿道板应彻底清除尿道板两侧纤维索带矫正阴茎下弯和注意分离岛状皮瓣的血管蒂保留好血运从而减少术后尿道瘘。常见保留尿道板的手术方法有Snodgrass手术、Mathieu手术、Onlay手术。其中Snodgrass手术要求尿道板宽度至少6 mm，尿道板中央纵切后能延展至14~16 mm，能充分包绕F6或F8硅胶尿管^[5]。Mathieu或Onlay手术可应用于尿道板宽度3~4 mm的病例。Mathieu手术适用于冠状沟型及阴茎体前型病例，手术关键在于翻转皮瓣必须有足够的血运，估计带蒂皮瓣翻转后长度＜2 cm。与Snodgrass和Mathieu手术相比较，Onlay术式适用范围更广，可用于尿道缺损＞2 cm的病例^[6]。本组105例中2例阴茎阴囊交界型，矫正阴茎下弯后尿道缺损分别约2.5 cm和3.0 cm。

Onlay术式覆盖尿道板的包皮材料基本选择包皮内板，由于包皮内板经常接触龟头，抗尿性比包皮外板强，有研究表明包皮内板覆盖尿道板形成新尿道能降低术后并发症，因此基本采用包皮内板覆盖尿道板，这可能是术后并发症降低的原因之一^[7]。为了最大程度保留包皮内板，阴茎脱套时一般距冠状沟0.5 cm环切包皮^[4]。本组105例均在距离冠状沟1 cm处将包皮内板做环形切开，足够游离出带蒂包皮内板覆盖尿道板。

尿道下裂术后并发症有尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和阴茎下弯残留等，其中尿道瘘和尿道狭窄最为常见。尿道瘘发生最主要的原因是皮瓣血供不佳和感染。与尿道瘘相比，尿道狭窄在尿道下裂术后处理更麻烦，尿道狭窄主要发生于尿道外口和新旧尿道吻合口，尿道狭窄可能由于皮瓣设计不合适，尿道血运差导致尿道缺血和挛缩，或与术后感染等有关^[8]。Onlay术式由于带血管蒂岛状皮瓣的应用，即保留尿道板用带血管蒂岛状皮瓣与之U型吻合形成尿道，未进行环形吻合，因而术后尿道瘘和尿道狭窄等并发症的发生率较低^[9]。采用Onlay术式，岛状皮瓣取材时按照血管分布规律，游离岛状皮瓣应仔细和轻柔，避免损伤支配岛状皮瓣的血管，从而减少尿道瘘的发生。Onlay术式术后尿道憩室的发生率较低，因为新尿道后壁为固定于阴茎体的尿道板，使成形后新尿道不易扭曲。Onlay术式的这一特点与Duckett术式形成鲜明对比。Duckett手术新建尿道全部由包皮岛状皮瓣构成，无尿道海绵体支撑，尽管强调新尿道与原尿道外口的斜面吻合，但术后吻合口狭窄和尿道憩室仍然难以避免^[10]。本组105例中未出现尿道憩室。合并轻中度阴茎下弯型尿道下裂经清除尿道板两侧纤维索带和挛缩的阴茎筋膜，或阴茎背侧白膜折叠，阴茎下弯基本矫正。本组105例中经1~3年随访，均未出现阴茎下弯残留。

综上所述，Onlay术式适用于伴有轻中度阴茎下弯的尿道下裂，即轻中度阴茎下弯的冠状沟型及阴茎体型的病例，或少部分阴茎阴囊交界型的病例。同样Onlay术式也适用于部分再次手术的病例，但需要根据解剖条件灵活设计岛状皮瓣。由于Onlay术式术后阴茎外形美观，成功率高，术后尿道瘘、尿道狭窄和尿道憩室等并发症少，更容易得到患儿家属认可，值得临床推广。