复杂性单绒毛膜双胎是单绒毛膜双胎特有的严重并发症，常见的有双胎输血综合征(TTTS)及选择性宫内生长受限(sIUGR)。随着宫内治疗的开展，复杂性单绒毛膜双胎胎儿存活率逐渐提高，存活胎儿近远期并发症越来越引起关注。TTTS胎儿容易出现心功能异常，存活胎儿中心血管系统并发症也较常见。研究显示，TTTS胎儿预后不仅与Quintero分期有关，也与胎儿心脏结构和功能密切相关[1-3]。有报道，sIUGR大胎出生后发现心脏右室流出道梗阻畸形[4]。sIUGR胎儿心功能与出生后血压升高有关[5]。因此，评价胎儿心功能状态对于复杂性单绒毛膜双胎疾病严重程度的判断、临床管理和预后评估均有重要意义。
氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)作为心功能客观评价指标在临床广泛应用于成人及小儿心力衰竭患者的管理及预后评估中。有研究表明，胎儿脐血NT-proBNP水平不受母血影响[6]。心肌肌钙蛋白T (cTnT)作为心肌细胞损伤的评价指标，在AMI的诊断和疗效判断中具有重要价值。目前国内外关于胎儿心脏损伤标志物的研究甚少，本研究旨在探讨羊水NT-proBNP、cTnT水平检测在复杂性单绒毛膜双胎胎儿心功能评估中的应用价值。
对象与方法 一、研究对象收集2014年3月至2015年12月在中山大学附属第一医院妇产科胎儿医学中心行羊水穿刺的单绒毛膜双羊膜囊双胎(MCDA) 100例。纳入标准：妊娠早期超声诊断为MCDA。排除标准：母体有严重并发症或合并症者及胎儿畸形、胎儿心律失常者。排除14例胎儿畸形和(或)母体严重并发症者后，余86例MCDA纳入研究，其中正常MCDA 35例(40.7%)，TTTS 37例(43.0%)，sIUGR双胎14例(16.3%)。本研究已通过中山大学附属第一医院医学伦理委员会的审批，所有受试者均已签署知情同意书。
二、分组标准收集86例MCDA的临床资料，按其并发症分为TTTS受血胎(TTTS-R)组37例、sIUGR大胎(sIUGR-L)组14例、sIUGR小胎(sIUGR-S)组14例，对照组35例为至妊娠晚期母体及胎儿均未发生并发症的MCDA者。其中TTTS的诊断标准：单绒毛膜双胎中的受血儿羊水过多(孕周≤20周时最大羊水深度>8 cm，>20周时最大羊水深度>10 cm)、供血儿羊水过少(最大羊水深度＜2 cm)[7]。sIUGR的诊断标准：单绒毛膜双胎中显著的生长不一致，即小胎儿的超声估计体质量小于同孕周者的第10个百分位，而另一胎的生长发育正常[8]。
三、检测方法通过羊膜腔穿刺术收集羊水5 ml备用，羊水以1 600转/分离心15 min，取上清液，应用罗氏全自动电化学发光免疫分析Elecsys 2010仪定标，定标结果在参考值范围再进行下一步检测。测定羊水中NT-proBNP、cTnT值，记录检测时间、温度、湿度、质控值及检测水平。NT-proBNP测定采用罗氏Cobas C 6000模块化生化免疫分析系统及其配套试剂，cTnT水平测定采用强生Vitros 950生化检测系统及其配套试剂。
四、观察内容记录4组孕妇的年龄、检测时孕周、羊水NT-proBNP、cTnT水平，以及分娩孕周、MCDA期待治疗妊娠结局、新生儿阿普加评分1 min分值。
五、统计学处理使用SPSS 22.0分析结果。符合正态分析的计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法；不符合正态分布的计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。胎儿分娩孕周及新生儿阿普加评分1 min分值与羊水NT-proBNP、cTnT水平的相关性采用Spearman秩相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义，不符合正态分布的计量资料组间两两比较采用Bonferroni校正，即P < 0.05/6=0.008为差异有统计学意义。
结果 一、各组孕妇的年龄、检测时孕周比较TTTS-R组、sIUGR-L/sIUGR-S组和对照组孕妇的年龄、检测时孕周比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 1。
|
表 1 TTTS-R组、sIUGR-L/sIUGR-S组和对照组孕妇的年龄、检测时孕周比较(x±s) |
TTTS-R组羊水NT-proBNP水平高于其他3组(P均 < 0.008)，其他3组羊水NT-proBNP水平两两比较差异均无统计学意义(P均>0.008)；TTTS-R组羊水cTnT水平高于sIUGR-L组、sIUGR-S组(P均 < 0.008)，TTTS-R组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.008)，sIUGR-L组、sIUGR-S组和对照组羊水cTnT水平两两比较差异亦无统计学意义(P均>0.008)，见表 2及图 1。
|
|
表 2 TTTS-R组、sIUGR-L组、sIUGR-S组和对照组胎儿羊水NT-proBNP、cTnT水平比较[中位数(上、下四分位数)] |
|
图 1 TTTS-R组、sIUGR-L组、sIUGR-S组和对照组NT-proBNP和cTnT水平比较 A：羊水NT-proBNP水平比较；B：羊水cTnT比较 |
86例MCDA中，减胎14例、引产7例、流产3例、胎儿宫内死亡4例，失访12例，期待治疗并且获随访妊娠结局者共46例，其中对照组29例、TTTS-R组11例、sIUGR组6例。各组羊水NT-proBNP、cTnT水平及妊娠结局见表 3。
|
|
表 3 期待治疗MCDA双胎羊水NT-proBNP、cTnT水平及妊娠结局[中位数(上、下四分位数)] |
TTTS-R组的分娩孕周与羊水NT-proBNP水平呈负相关(rs=-0.415，P=0.020)，且其新生儿阿普加评分1 min分值与NT-proBNP (rs=-0.412，P=0.031)及cTnT (rs=-0.641，P=0.022)水平有关。对照组、sIUGR-L组、sIUGR-S组的分娩孕周及新生儿阿普加评分与羊水NT-proBNP及cTnT水平无关(P均>0.05)，见表 4、5。
|
|
表 4 MCDA胎儿羊水NT-proBNP、cTnT水平与分娩孕周的相关性分析 |
|
|
表 5 MCDA胎儿羊水NT-proBNP、cTnT水平与新生儿阿普加评分1 min分值的相关性分析 |
在成人心血管疾病的诊断和治疗中，心脏标志物的应用对明确临床诊断有重要价值。近年研究显示，脑利钠肽在心血管疾病的诊断、治疗及预后评估等方面均有重要的临床价值，心脏受到牵引力后，脑利钠肽就开始由心肌细胞合成，血清中脑利钠肽水平与心力衰竭程度相关，脑利钠肽是反映心力衰竭及其严重程度的客观指标，广泛应用于小儿和成人心脏病及心功能的检测[9-10]。脑利钠肽在胎儿心血管领域的临床研究及应用相对较少。Walther等[9]报道，脑利钠肽系统在胚胎与胎儿发育阶段的释放机制与成人类似。既往研究表明，羊水、脐血中BNP的水平不受母血的影响[10]。由于NT-proBNP和脑利钠肽的来源和临床检测意义相同，而NT-proBNP较脑利钠肽稳定且半衰期较长，检测方法更精确，因此临床目前常使用NT-proBNP作为检测心功能的指标。人cTnT用于诊断心肌缺血性梗死的敏感度和特异度均较高。近10年的临床实践证实，cTnT是目前临床敏感度和特异度最高的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤最重要的诊断依据。血清cTnT的水平变化不受年龄、性别、病变部位的影响，在心肌细胞完整的情况下，cTnT不能透过细胞膜进入血液，当心肌细胞膜受损时，游离型的cTnT可以从胞浆逸出，进入血液。Stefanovic等[11]报道，正常妊娠胎儿羊水未能检测到cTnT，而在合并胎儿水肿、胎儿宫内死亡等胎儿发育异常者羊水中可检测到cTnT，提示胎儿羊水cTnT水平并不受母体影响。NT-proBNP是由心室张力增大引起，而cTnT是由心肌细胞受损释放。因此，检测复杂性MCDA羊水心脏功能标志物NT-proBNP及心肌损伤标志物cTnT可了解胎儿心功能下降及心肌早期损伤情况，为临床管理及预后评估提供更多资料。
在复杂性MCDA中，国外仅有少数几篇文献对TTTS及sIUGR双胎胎儿羊水NT-proBNP进行研究。Bajoria等[12]研究显示，TTTS-R羊水中NT-proBNP水平高于供血胎及正常MCDA，且与心功能下降的严重程度相关。Van Mieghem等[13]检测56例TTTS双胎及12例正常MCDA羊水BNP及cTnT水平，结果显示TTTS胎儿羊水中两者水平均升高，提示羊水cTnT可评估受血胎心功能受损情况。Fujioka等[14]对TTTS进行研究，结果显示以选择性激光胎盘血管凝固术(SFLP)干预者在出生时羊水和脐血中NT-proBNP水平比未进行SFLP者低，可能与胎儿心功能得到改善有关。
本研究中，TTTS-R的羊水NT-proBNP及cTnT水平高于正常MCDA胎儿，这与前人研究结果一致[13]。受血胎儿血容量增多心脏前负荷增大，心肌张力加大导致脑利钠肽分泌增加。同时，我们还发现，TTTS-R的NT-proBNP及cTnT水平均高于sIUGR双胎，这表示在这2种双胎中TTTS-R的心功能受损最严重，这也与临床中我们观察到的现象相符。TTTS-R的羊水中cTnT水平的升高提示胎儿心脏不仅功能上发生了改变，在结构上其心肌细胞也发生了损害，这也可能是胎儿出现远期心血管并发症的原因之一。
本研究中，5例出现水肿的TTTS-R羊水NT-proBNP水平高于无水肿胎儿，这也与前人的研究结果类似[15-17]。这主要是因为TTTS-R水肿为心源性，而NT-proBNP水平与心力衰竭严重程度相关[20]。因此，TTTS-R水肿胎儿羊水NT-proBNP水平升高。值得注意的是，研究中1例TTTS-R无水肿，其羊水NT-proBNP水平却远远高于同期患者，达到14 110 pg/ml，这可能与该例病情进展迅速呈跳跃式发展有关，此例自停经16周起每2周均行超声检测未出现异常，直至28周时发病即诊断为TTTS Ⅲ期，胎儿血流动力学急剧变化导致心功能紊乱，此病例虽尽快终止妊娠，TTTS-R出生后仍出现心力衰竭症状。有学者报道，在母胎Rh血型不合导致溶血性贫血胎儿中，进行宫内输血后由于血容量的增加及血流动力学的急剧变化，脐血脑利钠肽水平比输血前升高[19]。因此，对于临床中出现羊水NT-proBNP水平升高而TTTS-R无水肿时，胎儿有发生心力衰竭甚至死亡的风险，此时应严密监测，及时采取干预措施避免胎儿宫内死亡。
Fujioka等[20]的研究显示，在sIUGR双胎的羊水NT-proBNP高于正常MCDA，且与胎儿体质量差有关，体质量差越大，NT-proBNP水平越高。Perez-Cruz等[21]的研究显示，IUGR胎儿的脑利钠肽水平均高于正常胎儿，胎儿不仅心功能下降且心肌细胞出现损伤。本研究中，sIUGR大胎与小胎之间的NT-proBNP、cTnT水平比较差异均无统计学意义，可能与仅有14例sIUGR双胎，样本量较少有关。日后我们将进一步增加样本量，对sIUGR双胎羊水NT-proBNP及cTnT水平进行检测，了解胎儿心功能状态及心肌细胞损伤情况。
Lee等[17]报道，动静脉瘘导致心力衰竭的骶尾部畸胎瘤新生儿，其病死率与胎儿脐血NT-proBNP升高有关。新生儿阿普加评分1 min分值可反映胎儿宫内情况。本研究显示，TTTS-R的分娩孕周及新生儿阿普加评分1 min分值与NT-proBNP及cTnT水平呈负相关，提示TTTS-R不良妊娠结局可能与胎儿心功能下降有关。本研究选择期待治疗的病例数有限，日后需扩大病例数量以减少误差；下一步研究需随访患儿出生后心功能及远期心血管疾病情况。
综上所述，TTTS-R羊水NT-proBNP、cTnT水平高于正常MCDA及sIUGR双胎，提示其心功能下降、心肌细胞受损。TTTS-R不良妊娠结局可能与胎儿心功能降低有关。
| [1] |
Michelfelder E, Tan X, Cnota J, Divanovic A, Statile C, Lim FY, Crombleholme T. Prevalence, spectrum, and outcome of right ventricular outflow tract abnormalities in twin-twin transfusion syndrome:a large, single-center experience[J]. Congenit Heart Dis, 2015, 10(3): 209-218. DOI:10.1111/chd.2015.10.issue-3 |
| [2] |
Ortiz JU, Masoller N, Gómez O, Bennasar M, Eixarch E, Lobmaier SM, Crispi F, Gratacos E, Martinez JM. Rate and outcomes of pulmonary stenosis and functional pulmonary atresia in recipient twins with twin-twin transfusion syndrome[J]. Fetal Diagn Ther, 2017, 41(3): 191-196. DOI:10.1159/000448075 |
| [3] |
Gardiner HM, Matsui H, Roughton M, Greenwald SE, Diemert A, Taylor MJ, Hecher K. Cardiac function in 10-year-old twins following different fetal therapies for twin-twin transfusion syndrome[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(6): 652-657. DOI:10.1002/uog.13279 |
| [4] |
de Haseth SB, Haak MC, Roest AA, Rijlaarsdam ME, Oepkes D, Lopriore E. Right ventricular outflow tract obstruction in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction[J]. Case Rep Pediatr, 2012, 2012: 426825. |
| [5] |
Cruz-Lemini M, Crispi F, Valenzuela-Alcaraz B, Figueras F, Gómez O, Sitges M, Bijnens B, Gratacós E. A fetal cardiovascular score to predict infant hypertension and arterial remodeling in intrauterine growth restriction[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210(6): 552.e1-552.e22. DOI:10.1016/j.ajog.2013.12.031 |
| [6] |
Carvajal JA, Ferrer FA, Araya FI, Delpiano AM. Normal amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) values in amniotic fluid[J]. Clin Biochem, 2017, 50(1-2): 23-26. DOI:10.1016/j.clinbiochem.2016.09.002 |
| [7] |
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome[J]. J Perinatol, 1999, 19(8 Pt 1): 550-555. |
| [8] |
Sueters M, Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(2): 215-226. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2013.12.002 |
| [9] |
Walther T, Schultheiss HP, Tschöpe C, Stepan H. Natriuretic peptide system in fetal heart and circulation[J]. J Hypertens, 2002, 20(5): 785-791. DOI:10.1097/00004872-200205000-00001 |
| [10] |
Leufgen C, Gembruch U, Stoffel-Wagner B, Fimmers R, Merz WM. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in amniotic fluid of fetuses with known or suspected cardiac load[J]. PLoS One, 2017, 12(5): e0177253. DOI:10.1371/journal.pone.0177253 |
| [11] |
Stefanovic V, Loukovaara M. Amniotic fluid cardiac troponin T in pathological pregnancies with evidence of chronic fetal hypoxia[J]. Croat Med J, 2005, 46(5): 801-807. |
| [12] |
Bajoria R, Ward S, Chatterjee R. Natriuretic peptides in the pathogenesis of cardiac dysfunction in the recipient fetus of twin-twin transfusion syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(1): 121-127. DOI:10.1067/mob.2002.118845 |
| [13] |
Van Mieghem T, Doné E, Gucciardo L, Klaritsch P, Allegaert K, Van Bree R, Lewi L, Deprest J. Amniotic fluid markers of fetal cardiac dysfunction in twin-to-twin transfusion syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(1): 48, e1-e7. |
| [14] |
Fujioka K, Sakai H, Tanaka S, Iwatani S, Wada K, Mizobuchi M, Yoshimoto S, Nakao H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in monochorionic diamniotic twins with twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser photocoagulation[J]. Kobe J Med Sci, 2013, 59(1): E28-E35. |
| [15] |
Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Comparison of cardiac troponin T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide between fetuses with hemoglobin Bart's disease and nonanemic fetuses[J]. Prenat Diagn, 2014, 34(9): 864-869. DOI:10.1002/pd.4384 |
| [16] |
Lee SM, Jun JK, Kim SA, Kang MJ, Song SH, Lee J, Park CW, Park JS. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiac troponin T in non-immune hydrops[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2016, 42(4): 380-384. DOI:10.1111/jog.2016.42.issue-4 |
| [17] |
Lee SM, Suh DH, Kim SY, Kim MK, Oh S, Song SH, Kim HY, Park CW, Park JS, Jun JK. Antenatal Prediction of Neonatal Survival in Sacrococcygeal Teratoma. J Ultrasound Med, 2018 Feb 5. doi: 10.1002/jum.14553.[Epubaheadofprint]
|
| [18] |
Richards AM. N-Terminal B-type Natriuretic Peptide in Heart Failure[J]. Heart Fail Clin, 2018, 14(1): 27-39. DOI:10.1016/j.hfc.2017.08.004 |
| [19] |
Merz WM, Kübler K, Fimmers R, Stoffel-Wagner B, Geipel A, Gembruch U. Circulating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in fetal anemia before and after treatment[J]. Pediatr Res, 2012, 72(2): 174-178. DOI:10.1038/pr.2012.53 |
| [20] |
Fujioka K, Mizobuchi M, Sakai H, Iwatani S, Wada K, Yoshimoto S, Nakao H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in monochorionic diamniotic twins with selective intrauterine growth restriction[J]. J Perinatol, 2014, 34(1): 6-10. DOI:10.1038/jp.2013.119 |
| [21] |
Perez-Cruz M, Crispi F, Fernández MT, Parra JA, Valls A, Gomez Roig MD, Gratacós E. Cord blood biomarkers of cardiac dysfunction and damage in term growth-restricted fetuses classified by severity criteria. Fetal Diagn Ther, 2017 Nov 30. doi: 10.1159/000484315.[Epubaheadofprint]
|