拇外翻是女性常见的足部畸形，18~65岁的发病率可达23%，65岁以上发病率达35%，严重者需接受手术治疗[1]。采用罗哌卡因行坐骨神经阻滞是该手术的常用麻醉方式，由于需要较大的剂量才能获得满意的效果，故围手术期发生局部麻醉药中毒的情况偶有发生[2-3]。甲哌卡因是新型的酰胺类局部麻醉药，具有麻醉起效快、效能强、持续时间适中，心脏和肌肉毒性低以及抗心律失常等特点，是口腔科局部麻醉的常用药[4]。但笔者发现以甲哌卡因进行神经阻滞的研究较少，故在行拇外翻矫正术的患者中比较了1.0%甲哌卡因与0.5%罗哌卡因用于坐骨神经阻滞的麻醉效果，现将结果报告如下。
对象与方法 一、研究对象选择2017年5月至12月于我院明确诊断为拇外翻而择期行单侧拇外翻矫正术的40例患者为研究对象，其中男5例、女35例，年龄48 (18~70)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级22例、Ⅱ级18例，按照随机数字表法将其分为甲哌卡因组与罗哌卡因组各20例，2组一般资料具可比性(P＞0.05)，见表 1。所有患者均无神经系统疾病、外周神经病变、肝肾功能障碍、心血管合并症及糖尿病，均无局部麻醉药过敏。所有患者对麻醉方式知情同意。
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表 1 甲哌卡因组与罗哌卡因组一般资料的比较(x±s) |
所有患者入室常规开放上肢静脉通道，每隔5 min监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度(SpO2)，在行神经阻滞操作前，适当给予1~3 mg咪达唑仑进行镇静。2组均采用德国贝朗公司STMUPLEX神经刺激仪以及100 mm神经刺激针进行阻滞，刺激频率为2 Hz，刺激脉冲时间为0.3 ms。患者取侧卧位，患肢在上、屈髋屈膝，健侧肢伸直，行Labat法坐骨神经阻滞[5]。穿刺点行局部麻醉后，以连接神经刺激仪的神经刺激针经皮肤垂直进针，起始刺激电流为1 mA，进针直至引出足背伸或跖屈曲，逐渐降低电流至0.4 mA，仍能引出相应运动，固定刺激针，回抽无血，2组分别注入1.0%甲哌卡因30 ml或0.5%罗哌卡因30 ml。如坐骨神经阻滞失败，即改用全身麻醉。神经阻滞均由同一组技术熟练的高年资麻醉医师操作。若患者术后疼痛难以耐受，可额外使用曲马多1 mg/kg。
三、监测指标 1. 生命体征、手术时间及不良反应记录麻醉前以及麻醉后5、10、15、30、45、60 min的血压、心率、SpO2、平均动脉压(MAP)，记录手术时间，观察术中术后有无呼吸抑制、恶心呕吐、烦躁嗜睡等不良反应。
2. 坐骨神经阻滞起效及恢复时间在完成麻醉后30 min内，由一名不参加本研究的麻醉医师每隔5 min评价坐骨神经支配区域的感觉以及运动阻滞的情况，方法参考文献[6]。感觉阻滞评价的皮肤区域如下：足背区对应腓浅神经，足外侧皮肤对应腓肠神经，第1、2跖间皮肤对应腓深神经，足底皮肤对应胫后神经。以22G针刺皮肤的方法对感觉阻滞程度进行评价，评分如下：针刺疼痛感为0分；感知麻木但无痛觉为1分；无任何感觉(手术状态)为2分。运动阻滞评价的动作包括：足背屈、足跖屈、足外翻以及足内翻。运动阻滞评分如下：运动正常为0分，运动减弱为1分，运动不能为2分。记录感觉阻滞起效时间(注药后达到针刺各阻滞区域皮肤感觉评分为2分所需要的时间)，运动阻滞起效时间(注药后达到运动阻滞评分2分所需要的时间)，感觉神经阻滞恢复时间(感觉阻滞评分由2分下降至0分的时间)，运动神经阻滞恢复时间(运动阻滞评分由2分下降至0分的时间)。
3. 术后疼痛评分所有患者术后2、4、6、12、24 h采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)进行评价：0分表示无痛；1~ 3分表示轻微疼痛，可忍受；4~6分表示中度疼痛，可忍受，但会影响睡眠质量；7~9分表示渐强疼痛，难以忍受；10分表示剧痛。
4. 麻醉满意度调查由一名不参加本研究的麻醉医师对患者进行术后回访，内容包括神经阻滞过程中的舒适感、术中及术后疼痛感，围手术期并发症如恶心、呕吐。术后感觉与运动阻滞恢复情况的满意度：分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级。
四、统计学处理采用SPSS 19.0处理数据。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。分类资料用率(相对比)表示，其中无序分类资料组间比较采用Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、甲哌卡因组与罗哌卡因组手术时间、麻醉前与麻醉后生命体征及不良反应的比较甲哌卡因组与罗哌卡因组的手术时间分别为(78±24)min与(84±21) min，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组均成功完成坐骨神经阻滞，麻醉前与麻醉后各时间点的MAP、心率、SpO2比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 2。2组患者术中及术后均无呼吸抑制、恶心呕吐、烦躁嗜睡等不良反应。
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表 2 甲哌卡因组与罗哌卡因组麻醉前与麻醉后生命体征的比较(x±s) |
与罗哌卡因组比较，甲哌卡因组感觉、运动阻滞起效时间较短，阻滞恢复时间也较短(P均＜0.05)，见表 3。
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表 3 甲哌卡因组与罗哌卡因组感觉、运动阻滞起效时间及恢复时间的比较(x±s) |
罗哌卡因组与甲哌卡因组术后2、4 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。与罗哌卡因组比较，甲哌卡因组术后6、12、24 h的VAS评分较高(P均＜0.05)，见表 4。
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表 4 甲哌卡因组与罗哌卡因组术后不同时间点VAS评分的比较(x±s) |
2组麻醉满意度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，甲哌卡因组满意度90%，其中非常满意60%；罗哌卡因组满意度85%，其中非常满意55%，2组均无不满意病例，无患者要求额外使用镇痛药，见表 5。
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表 5 甲哌卡因组与罗哌卡因组麻醉满意度的比较 |
拇外翻手术的麻醉方式可以选用全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉、区域神经阻滞，其中局部麻醉效果欠佳，全身麻醉及椎管内麻醉对全身循环系统影响较大，故推荐使用区域神经阻滞。由于拇外翻手术可不用止血带，故单纯坐骨神经阻滞便可满足手术要求。罗哌卡因是坐骨神经阻滞的常用局部麻醉药，常用浓度是0.50% ~0.75%[7]。由于坐骨神经粗大，阻滞需要较大剂量，同时，坐骨神经位置较深，较长的神经刺激针在回抽时不易发现有血，增加局部麻醉药中毒的风险；此外，其阻滞恢复时间较长，延迟了患者恢复术后功能锻炼的时间，影响术后康复。甲哌卡因是新型的酰胺类局部麻醉药，其化学结构、麻醉效果与利多卡因类似，但是起效速度更快，麻醉效果是利多卡因的1.5倍，同时心脏和肌肉毒性低，故在本研究中，笔者尝试采用甲哌卡因进行坐骨神经阻滞，其神经阻滞常用浓度为1.0%~1.5%[8]。国内外关于甲哌卡因的研究较少，尤其是关于其与罗哌卡因效果比较的研究，因此笔者均选择两者临床常用浓度的最低有效浓度进行比较。临床上常用0.5%罗哌卡因行坐骨神经阻滞，可以取得良好的镇痛效果，但运动阻滞恢复时间长，影响患者早期下床活动，增加下肢血栓的发生风险。本研究结果显示，2组坐骨神经阻滞均成功，并完成手术，术中生命体征平稳，术中术后均无出现不良反应，提示本研究采用的甲哌卡因以及罗哌卡因的浓度与剂量是安全可行的。
由感觉与运动阻滞比较的结果可见，1.0%甲哌卡因用于坐骨神经阻滞，其起效时间以及恢复时间均较0.5%罗哌卡因快。加快起效时间，可以缩短患者入手术室直至手术开始过程的等待时间，减轻患者焦虑程度。运动恢复时间短有利于患者早期下床活动，降低血栓形成的风险。2组患者术后镇痛VAS评分中，2、4 h的评分无差异，6、12、24 h的评分甲哌卡因组高于罗哌卡因组，这可能与甲哌卡因代谢速度更快，且作用和神经阻滞时间较短有关。而罗哌卡因作用时间较长，因此镇痛效果及阻滞持续时间更久。
影响患者对麻醉的满意度原因很多，其中围手术期疼痛是影响麻醉满意度的关键因素。本研究中2组患者麻醉满意度均超过80%，这可能是由于2种麻醉药均能提供良好的围手术期镇痛，且无不良反应，虽然术后6、12、24 h甲哌卡因组VAS评分较罗哌卡因高，但仍在可忍受范围内，无患者要求额外使用镇痛药。此外，患侧肢体较早恢复活动可能是甲哌卡因组患者满意度高的原因之一。国外已有学者指出，术后患侧肢体运动恢复延迟，是降低患者对神经阻滞麻醉满意度的原因之一[9]。另外，国外拇外翻手术已成为门诊手术，应用甲哌卡因利于缩短患者麻醉恢复时间[10]。
综上所述，1.0%甲哌卡因、0.5%罗哌卡因行坐骨神经阻滞用于拇外翻手术均安全可行。1.0%甲哌卡因较0.5%罗哌卡因起效更快，且患者感觉、运动阻滞恢复更早，利于早期活动，促进康复，但术后镇痛效果不如0.5%罗哌卡因。
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