自闭症谱系障碍(ASD)和注意缺陷多动障碍(ADHD)均为儿童期常见的神经发育障碍。ASD是一种以社会交往障碍及重复刻板行为为特征的终身性发育障碍^[1]。最新研究表明ASD在美国儿童中的发病率约为1/88，且呈逐渐增高趋势^[2-3]。ADHD以注意力不集中和多动冲动为主要特征，其在美国人群中的发病率约为8% ~9%，ASD常共患其它神经精神疾病，研究表明70%的ASD患儿共患1种精神疾病，约40% ASD患儿共患2种以上精神疾病^{[1, 4-6]}。其中ADHD是学龄期ASD患儿最常见的共患病，其共患率约为28.2% ~87.0%^[7]。共患ADHD的ASD患儿表现出更多的攻击与破坏行为，Jang等^[8]发现共患ADHD的ASD患儿较单纯的ASD或ADHD患儿存在更多的诸如品行障碍和对立违抗障碍等破坏性行为障碍和发脾气行为。国内尚无有关共患ADHD的ASD患儿与单纯ASD患儿破坏性行为障碍患病率比较的研究，笔者对此作了探讨，以期在临床工作中为全面评估共患ASD与ADHD患儿并对其进行针对性的临床干预提供依据。

2013年6月至2016年6月在中山大学附属第三医院儿童发育行为中心门诊就诊的符合精神障碍和统计诊断手册第5版(DSM-Ⅴ)中ASD诊断标准的157例6~14岁患儿为研究对象，其中男146例、女11例，男女比例为13: 1，年龄(8.47±2.07)岁。所有患儿均无接受过精神类药物治疗。157例中90例的家长同意参加本研究并完整填写了Vanderbilt ADHD评定量表，90例中男85例，女5例，男女比例为17: 1，年龄(9.11±2.11)岁。根据是否共患ADHD将90例分为ASD+ADHD组与单纯ASD组。

采用Vanderbilt ADHD评定量表对ADHD及破坏性行为障碍进行评估。Vanderbilt ADHD评定量表是依照ADHD DSM-Ⅳ诊断标准制定的简单的评定工具，包括Vanderbilt ADHD教师评定量表(VADTRS)和Vanderbilt ADHD家长评定量表(VADPRS)，均具有很好的内部连贯性^[9]。Vanderbilt ADHD评定量表可以用来诊断ADHD，还可以按照DSM-Ⅳ诊断标准来诊断是否共患破坏性行为障碍(对立违抗障碍、品行障碍)和内化性行为障碍(焦虑、抑郁)以及评定患儿的功能障碍程度^[9]。VADTRS由教师评定ADHD症状以及一些外化性和内化性行为障碍，包括43项条目，分别用于症状评定和功能评定，VADPRS为VADTRS的家长版本，共有55项条目，VADTRS与VADTRS分别要求教师或家长仔细回顾儿童过去6个月的行为举止，根据患儿过去6个月的行为举止来进行评定^[9]。同时满足VADTRS及VADPRS中注意力缺陷/多动混合型者诊断为ADHD；若符合ADHD的诊断且同时满足VADTRS及VADPRS中对立违抗障碍和(或)品行障碍的诊断者则诊断为ADHD合并破坏性行为障碍，见表 1^[9]。

表 1

表 1 Vanderbilt ADHD评定量表中ADHD及破坏性行为障碍诊断项目 项目 VADPRS VADTRS 突出注意力缺陷型 1~9问题中至少有6题得分2或3分，且48~55问题中至少有1题为4或5分 1~9问题中至少有6题得分2或3分，且36~43问题中至少有1题为4或5分。 突出为多动/冲动型 10~18题中至少有6题得分2或3分，且48~55题中至少有1题得分为4或5分 10~18题中至少有6题得分2或3分，且36~43题中至少有1题得分为4或5分 注意力缺陷/多动混合型 同时符合以上2个标准 同时符合以上2个标准 VADPRS中对立违抗障碍VADTRS中对立违抗障碍/品行障碍 19~26问题中至少有4题得分2或3分，且48~55问题中至少有1题为4或5分 19~28问题中至少有3题得分2或3分，且36~43问题中至少有1题为4或5分 焦虑/抑郁 41~47题中得分为2或分3有3题以上，且48~55题中得分为4或5分至少有1题 29~35题中得分为2或3分有3题以上，且36~43题中得分为4或5分至少有1题 VADPRS中品行障碍 27~40问题中至少有3题得分2或3分，且48~55问题中至少有1题为4或5分

表 1 Vanderbilt ADHD评定量表中ADHD及破坏性行为障碍诊断项目

采用SPSS 15.0处理数据。2组患病率的比较用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

ASD+ADHD组44例(共患率48.9%)，男42例、女2例，年龄(9.21±2.06)岁；单纯ASD组46例，男43例、女3例，年龄(9.05±2.23)岁。2组患儿的性别构成及年龄比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。

ASD+ADHD组破坏性行为障碍的患病率高于单纯ASD组(P＜0.05)，见表 2。

表 2

表 2 ASD+ADHD组与ASD组破坏性行为障碍患病率的比较 例(%) 组别 例数 破坏性行为障碍 患病率 χ2值 P值 ASD+ADHD组 44 28 (63.6) 4.495 0.034 单纯ASD组 46 19 (41.3) 合计 90 47 (52.2)

表 2 ASD+ADHD组与ASD组破坏性行为障碍患病率的比较

在DSM-Ⅴ发布之前，有关临床医师是否应对ASD患儿作ADHD诊断的争议不断。因为此前的ASD诊断标准中无ADHD的诊断项目，一些临床医师认为ADHD症状仅为ASD的部分表现。ADHD与ASD确实有部分临床特征相互重叠，例如两者在认知、执行功能以及遗传学方面拥有一些共同之处。有研究者认为ADHD是ASD最常见的共患病，且共患ADHD的ASD患儿较单纯的ASD或ADHD患儿更易共患其它精神障碍，且存在更为严重的问题行为^[10]。

本研究显示，90例学龄期ASD患儿中有44例共患ADHD，共患率为48.9%，与国外研究结果相一致^[10]。破坏性行为障碍在ASD及ADHD患儿中常见，这些行为给养育者带来了极大困难，而且会阻碍ASD及ADHD患儿获得积极的适应性行为及社交^[10]。本研究显示，ASD+ADHD患儿破坏性行为障碍的患病率为63.6%，而单纯ASD患儿的患病率为41.3%，这与国外研究显示的ADHD症状增加了ASD患儿共患破坏性行为障碍的可能，共患ASD及ADHD的患儿较单纯ASD或ADHD患儿存在更为严重的破坏性行为障碍的结果一致^[10-11]。其可能的原因是ADHD症状会影响儿童的社交、情绪和行为，共患ADHD的ASD患儿存在更为严重的执行功能障碍，与单纯的ASD患儿比较，前者在遇到外界刺激时更易出现冲动行为和严重的情绪反应^[12]。另外，ADHD会加重ASD患儿的社交功能障碍，这将对他们与同伴和家人之间建立并保持积极的联系带来困难，这种社交孤立将导致ASD患儿更易出现诸如对立违抗障碍等破坏性行为障碍。因此，笔者认为，ADHD症状可能增加了ASD患儿共患破坏性行为障碍的易感性。

鉴于ASD患儿具有较高的ADHD患病率，以及共患ADHD的ASD患儿较单纯ASD患儿具有更高的破坏性行为障碍患病率，在临床工作中医师一定要格外关注共患ADHD的ASD患儿，要全面准确地对该类患儿进行共患病的评估，在对其核心症状进行干预的同时应对其共患病制定积极的有针对性的干预策略。