目前，静脉全身麻醉仍是主要麻醉方式之一，其较之吸入麻醉有不造成环境污染的优点，但药物进入静脉后排除速度较慢，易出现麻醉过深的问题^[1]。闭环靶控输注是一种自动控制技术，可根据脑电双频指数(BIS)值调整麻醉深度，使用简便、精确。有研究显示，老年全身麻醉手术患者术后认知功能障碍(POCD)发生率明显高于其他年龄段患者^[2]。有学者认为，POCD的发生可能与患者内环境变化、炎性介质分泌导致中枢神经系统炎症有关^[3]。脂联素可能参与这一过程，但具体机制尚不明确。麻醉深度是麻醉管理的重要内容，麻醉深度对患者身体机能的影响也有较大差异，不恰当的麻醉深度可能会增加POCD发生风险，甚至引起心脑血管意外。本研究以126例择期全身麻醉手术的老年患者为例，对比闭环靶控输注下不同麻醉深度对血清脂联素水平及POCD的影响，现报告如下。

选取2016年2月至2017年9月在我院择期全身麻醉手术的126例老年患者，按入院顺序对患者进行编号，将单数号纳入A组、双数号纳入B组，各63例。A组男49例、女14例，年龄61~82岁、中位年龄69岁，BMI (23.0±2.3) kg/m²，骨科手术42例、泌尿外科手术21例。B组男45例、女18例，年龄62~84岁、中位年龄70岁，BMI (22.5±2.2) kg/m²，患者类型：骨科手术39例、泌尿外科手术24例。2组患者的性别构成、年龄、BMI、手术类别比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，入组时患者均已签署知情同意书。

纳入标准：①行择期全身麻醉手术的患者；②ASA为Ⅰ~Ⅱ级；③心功能Ⅰ~Ⅱ级；④年龄60岁以上；⑤术前3 d的蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分≥26分；⑥具备基本沟通与理解能力；⑦BMI≤26 kg/m²。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全者；②术前严重贫血或营养不良者；③既往有脑血管病、循环系统及呼吸系统病史者；④手术时间＞3 h、术中出血量＞800 ml、术中血压波动幅度超过基础血压20%者；⑤酗酒史或药物依赖史者。

所有患者术前禁食约8 h，禁饮4 h，进入手术室后开放上肢外周静脉通路，面罩吸氧，氧流量6 L/min，动态监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO₂)，连接美国Aspect XP麻醉深度监测仪进行闭环与肌松闭环BIS监测，开启靶控机器，其中A组的靶控泵BIS设置为45，B组设置为55。开始全身麻醉诱导：静脉注射芬太尼4 μg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚诱导速度300~600 ml/h，靶浓度3 μg/kg。患者入睡后予静脉泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，当肌松监测显示颤搐高度与对照值的比值＜10%时即行气管插管。以闭环靶控静脉输注维持麻醉：恒速注射瑞芬太尼0.15 μg/ (kg·min)，顺苯磺酸阿曲库铵维持0.5 μg/ (kg·min)，颤搐高度与对照值的比值为10%时增药，增药速度3 μg/ (kg·min)。

记录2组术中不同时点的平均动脉压(MAP)与心率，记录的时点分别为：入手术室即刻(T1)、气管插管即刻(T2)、手术开始20 min (T3)、手术开始60 min (T4)、手术结束(T5)、拔管(T6)。

分别于术前及术后1、2、3、7 d应用MoCA对2组患者认知功能进行评价，MoCA包括语言、命名、定向力等7个维度，测试时间约10 min，总分30分，总分≥26分为正常，总分 < 26分定为POCD，比较2组患者术后1周内的POCD发生率。

分别在术前1 d及术后1、2、3、7 d在患者空腹状态下采集3 ml外周肘静脉血，3 000转/分离心10 min后留取血清，保存于-80℃下待测。采用ELISA法测定血清脂联素水平。

使用SPSS 19.0处理研究数据。计量资料以x±s表示，2组间多个时点比较先采用重复测量资料的方差分析，因各指标的处理与时间存在交互作用，故对每个时点的组间差异采用成组t检验，组内不同时点比较采用配对t检验并行Bonferroni校正。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验。不同时点MoCA评分与血清脂联素水平的相关性行Pearson相关性分析。总体比较以P＜0.05为差异有统计学意义，麻醉前后6个时点间的MAP及心率比较采用Bonferroni法校正，以P < 0.05/15=0.003为差异有统计学意义，手术前后5个时点间的MoCA评分及脂联素水平比较以P < 0.05/10=0.005为差异有统计学意义。

A组患者在不同时点间的MAP及心率两两比较差异均无统计学意义(P均＞0.003)。B组患者T2 MAP较T1下降，T6 MAP较T1升高(P均＜0.003)；其T4、T5的心率高于T1 (P均＜0.003)，同时B组患者T4、T5、T6的心率均高于A组患者在相应时点的心率(P均＜0.05)，见表 1。

表 1

表 1 闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的围手术期MAP与心率比较(x±s) 指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP (mm Hg) A组 63 87.8±11.2 83.7±12.6 86.3±13.4 91.2±13.5 90.9±12.4 93.1±12.0 B组 63 85.2±12.0 77.6±12.8a 90.2±12.7 90.4±13.0 89.3±13.3 92.9±11.7a t值 1.230 1.821 1.665 0.357 0.668 0.574 P值 0.221 0.071 0.098 0.722 0.505 0.567 心率 (次/分) A组 63 81.3±12.0 78.5±10.6 83.4±11.7 83.4±11.9 86.0±11.5 80.1±9.8 B组 63 83.0±11.7 80.2±11.6 85.6±12.0 92.5±12.2a 94.3±12.8a 84.7±9.9 t值 0.791 0.857 1.047 4.201 3.824 2.261 P值 0.430 0.393 0.297 <0.001 <0.001 0.010 注：与组内T1比较，aP＜0.003

表 1 闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的围手术期MAP与心率比较(x±s)

术后1~3 d，2组患者的MoCA评分均低于术前(P均＜0.005)。术后1、2 d，A组患者的MoCA评分均高于B组(P均＜0.05)，见表 2。术后1周内A、B组的POCD发生率分别为11% (7/63)、25% (16/63)，组间比较差异有统计学意义(χ²=4.308，P=0.038)。

表 2

表 2 手术前后闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的MoCA评分比较(x±s) 分 组别 例数 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d A组 63 28.7±2.0 26. 8±3.7a 26.8±3.4a 27.0±2.2a 28.2±2.2 B组 63 28.8±2.1 25.0±3.7a 25.4±3.1a 26.6±2.3a 27.7±2.5 t值 0.163 2.715 2.400 0.919 1.352 P值 0.871 0.008 0.018 0.360 0.179 注：与组内术前比较，aP＜0.005

表 2 手术前后闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的MoCA评分比较(x±s)

术后1~3 d，2组血清脂联素水平均低于术前(P均＜0.005)。术后1、2 d，A组患者的血清脂联素水平均高于B组(P均＜0.05)，见表 3。

表 3

表 3 闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的血清脂联素水平比较(x±s) mg/L 组别 例数 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d A组 63 9.51±1.20 6.62±1.75a 7.34±2.04a 8.59±2.21a 9.27±2.38 B组 63 9.44±1.34 5.74±1.94a 6.62±1.88a 7.95±2.14a 8.89±2.46 t值 0.309 2.673 2.060 1.651 0.881 P值 0.758 0.008 0.042 0.101 0.380 注：与术前比较，aP＜0.005

表 3 闭环靶控输注下不同麻醉深度患者的血清脂联素水平比较(x±s)

手术前后老年患者的MoCA评分与血清脂联素水平均呈正相关(P均＜0.05)，见表 4。

表 4

表 4 手术前后老年患者MoCA评分与血清脂联素水平的相关性分析 参数 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d r值 0.499 0.514 0.428 0.455 0.411 P值 <0.001 <0.001 0.001 <0.001 0.004

表 4 手术前后老年患者MoCA评分与血清脂联素水平的相关性分析

BIS监测是监测麻醉深度的公认方法，闭环靶控输注指BIS监测仪与靶控输注泵用数据线连接所形成的封闭回路，其应用计算机技术将麻醉深度与注射速度、药物含量结合，自动进行麻醉诱导与维持^[4]。BIS值与血浆中含量浓度呈反比，BIS值越低，血浆中药物含量越高，麻醉深度越高^[5]。近年有研究显示，麻醉深度与POCD之间有关联^[6]。本研究创新之处在于将A组及B组患者的BIS值精确设置为45和55，对比不同麻醉深度对全身麻醉老年患者认知功能影响。术中血流动力学对比结果显示，A组不同时点的MAP与心率均未见明显波动，而B组T2的MAP较T1下降，T6 MAP较T1升高，其T4、T5的心率高于T1，同时高于A组相应时点的心率，表明较高的麻醉深度可取得更为稳定的术中血流动力学，而较低的麻醉深度则易在插管及拔管时出现血流动力学波动。

POCD为老年患者术后常见并发症，发病机制复杂，影响因素包括麻醉、低血压及炎性反应等，确切机制仍不明确，使患者康复延迟^[7-8]。国外相关报道显示，非心脏手术后POCD发生率约为13% ~47%，本研究中，2组POCD发生率分别为11%和25%，与既往报道相符^[9]。同时A组术后POCD发生率低于B组，原因可能与麻醉深度影响应激有关。应激可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋影响大脑及神经。深度麻醉可有效抑制中枢神经系统兴奋性的突触传递，使神经细胞电活动减弱，从而降低脑代谢率，增加脑保护，抑制神经疾病发生，降低发生POCD的风险^[10-11]。

脂联素是一种激素蛋白，由脂肪组织分泌，具有抗炎、降血糖等作用，对器官、组织有保护作用，在血浆中含量丰富，其分泌受激素、炎症因子等的调节^[12-13]。研究证实，脂联素不仅具有广泛的心血管生物学效应，且脂联素表达在大脑及垂体中也广泛存在，可能参与中枢神经信号通路调控^[14]。有国外学者报道，血清脂联素水平的升高对认知功能有保护作用^[15]。本研究中，2组老年患者在术后1、2、3 d的血清脂联素水平均较术前大幅下降，术后7 d开始逐渐回升，而术后3 d内是患者POCD发生的高峰期，提示手术及麻醉对患者血清脂联素水平造成了明显影响，而脂联素水平与POCD之间有一定关联，脂联素水平高对患者认知功能有保护作用，其作用可能是通过脂联素对炎症的抑制作用实现，但详细机制仍有待探讨^[16]。本研究的相关性分析进一步显示，老年患者术后1、2、3、7 d的MoCA评分均与血清脂联素水平呈正相关，血清脂联素水平下降则MoCA评分下降，随着血清脂联素水平的回升，患者MoCA评分也升高，提示脂联素可能参与了术后POCD的发病过程，但详细作用机制仍未明确，这为本研究不足之处，有待进一步探讨。

综上所述，老年患者在闭环靶控全身麻醉下将BIS设置为45与55均可满足手术需要，而BIS为45时麻醉更深，可获得更平稳的术中血流动力学，抑制血清脂联素下降，并有效抑制大脑与神经活动，起到脑保护作用。