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  新医学  2018, Vol. 49 Issue (8): 601-605  DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2018.08.013
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李雪姣, 许成芳. 产后盆底康复治疗远期疗效的随访分析[J]. 新医学, 2018, 49(8): 601-605.
Li Xuejiao, Xu Chengfang. Follow-up of long-term efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation therapy[J]. Journal of New Medicine, 2018, 49(8): 601-605.

通讯作者

许成芳, E-mail:xuchengfang81@163.com

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收稿日期：2018-02-20
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产后盆底康复治疗远期疗效的随访分析
李雪姣 , 许成芳     
510630 广州, 中山大学附属第三医院产科
收稿日期：2018-02-20
通讯作者：许成芳, E-mail:xuchengfang81@163.com
摘要: 目的 了解产后盆底康复治疗对产妇3年后盆底功能的远期疗效。方法 收集产后2个月复诊并填写压力性尿失禁（SUI）问卷和进行盆腔器官脱垂（POP）定量分度法（POP-Q）及盆底肌纤维肌力评分的产妇，根据其本人意愿分为治疗组和对照组。治疗组患者进行盆底康复综合治疗，并在治疗结束后指导长期坚持进行盆底肌肉锻炼；对照组则不给予任何治疗及指导。3年后对所有患者进行电话随访并进行SUI评估，鼓励所有患者返院复诊，对最终复诊者进行POP-Q及盆底肌纤维肌力评分，比较2组SUI、POP发生率及盆底肌纤维肌力改善情况。结果 研究共纳入444例产妇，其中治疗组101例、对照组343例（有SUI电话随访资料），3年后治疗组复诊45例、对照组复诊49例（有POP-Q及盆底肌纤维肌力评价资料）。2组复诊和未复诊的患者在产后2个月的POP发生率及盆底肌纤维肌力比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗前，2组的SUI、POP发生率及盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力分布比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗后3年，2组SUI发生率较治疗前下降（P均 < 0.01），POP发生率均无变化（P均>0.05）。盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均比治疗前改善（P均 < 0.01）。治疗后3年，治疗组、对照组患者的SUI、POP减少率组间比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力改善情况均优于对照组（P均 < 0.01）。结论 产后盆底康复治疗对盆底肌纤维肌力的远期改善有效，未发现产后盆底康复治疗对减少SUI及POP发生率的远期疗效。
关键词: 盆底康复治疗    压力性尿失禁    盆腔器官脱垂    盆底肌纤维肌力    
Follow-up of long-term efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation therapy
Li Xuejiao, Xu Chengfang     
Department of Obstetrics, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China
Corresponding author: Xu Chengfang, E-mail:xuchengfang81@163.com
Abstract: Objective To evaluate the long-term efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation treatment on the pelvic floor function at 3 years after delivery. Methods During the return visit at 2 months after delivery, the stress urinary incontinence (SUI) questionnaire was distributed and the pelvic floor muscular strength score was assessed by pelvic organ prolapse quantification (POP-Q). All women were divided into the treatment and control groups according to their willingness. Patients in the treatment group received comprehensive pelvic floor rehabilitation treatment and were instructed to take pelvic floor muscle exercises for a long time after the rehabilitation therapy. No guidance or instructions were delivered in the control group. After 3 years, all patients were followed up by telephone and the SUI was assessed. All participants were encouraged to pay a return-visit. POP-Q and pelvic floor muscle strength scores were evaluated. The SUI score, the incidence of POP and the improvement of pelvic floor muscle strength were statistically compared between two groups. Results A total of 444 women were enrolled including 101 in the treatment group and 343 in the control group (SUI data by telephone follow-up). In the treatment group, 45 cases and 49 in the control group (POP-Q and pelvic floor muscle strength evaluation data) attended the 3-year follow-up. At 2 months after delivery, the incidence of POP and pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups(both P>0.05). Prior to corresponding treatment, the incidence of SUI and POP and the distribution of type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups (all P>0.05). At 3 years after treatment, the incidence of SUI were significantly decreased and the type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength were significantly enhanced in both groups (all P < 0.01). There were no significantly change of the incidence of POP in both groups (all P>0.05). The incidence decrease of SUI and POP did not significantly differ between two groups (both P>0.05). In the treatment group, type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength was significantly improved compared with that in the control group (both P < 0.01). Conclusion Postpartum pelvic floor rehabilitation treatment yields long-term efficacy in enhancing the pelvic floor muscle strength, whereas it fails to reduce the incidence of SUI and POP.
Key words: Pelvic floor rehabilitation treatment    Stress urinary incontinence    Pelvic organ prolapse    Pelvic floor muscle strength    

盆底功能障碍性疾病(PFD)主要包括盆腔器官脱垂(POP)及压力性尿失禁(SUI)，是影响女性生活质量的常见病[1]。朱兰等[2]对我国7个城市妇女的流行病学调查显示，30~40岁女性发生尿失禁的风险是20~30岁女性的1.6倍。Obioha等[3]研究显示，第二产程延长与产后尿失禁密切相关，而会阴切开缝合术与产后粪失禁密切相关。Handa等[4]研究认为，产钳助产增加POP的发生率(OR=1.95)。杨秀华等[5]认为，分娩方式及分娩前妇女BMI与产后尿失禁及盆底肌纤维异常相关。Kudish等[6]及Cuicchi等[7]调查显示，肥胖导致POP的风险明显增加。国内外已有较多研究表明，盆底康复治疗对产后盆底功能的改善有明确疗效，但此类研究大多是一个短期效果的观察，本研究拟进一步了解盆底康复治疗后3年以上患者SUI及POP发生率及盆底肌纤维肌力的改善情况，评价远期疗效，为后续治疗提供依据。

对象与方法 一、研究对象

收集2012年1月至12月在产后2个月内来我院进行产后复诊并填写SUI问卷调查和进行POP定量分度法(POP-Q)评分及盆底肌纤维肌力评分的482例产妇，年龄18~38岁、中位年龄32岁，均为孕足月阴道顺产者。本课题经医院医学伦理委员会批准，入组时所有产妇均签署知情同意书。

二、方法 1. 分组设计

对产后2个月进行复诊的产妇，根据其本人意愿，分为治疗组和对照组，治疗组患者进行盆底康复综合治疗，并在治疗结束后指导长期坚持进行盆底肌肉锻炼；对照组则不给予任何治疗及指导。

2. 治疗方法

盆底康复综合治疗的主要方案是盆底电刺激联合生物反馈，一个疗程共10~15次，每周2~3次，每次20~30 min。

3. 研究方法

所有患者在产后2个月时(治疗前)进行SUI及POP-Q评估，从2015年7月开始对入组产妇进行电话随访，了解3年内是否有再次妊娠或分娩、是否有重大疾病发生及手术史，并进行SUI评估，鼓励无再次妊娠或分娩、无重大疾病发生及手术史者返院复诊，进行POP-Q及盆底肌纤维肌力评分(参考Oxford评分，由无收缩至完全收缩且具有持续对抗分为0~4级)，比较2组产妇治疗前及治疗后3年的SUI、POP发生率及盆底肌纤维肌力情况差异。

三、统计学处理

使用SPSS 21.0处理数据。非正态分布的计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，前后对比采用配对χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验，前后对比采用符号秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 一、纳入研究对象的一般情况

排除2012年产后至2015年7月再次分娩或妊娠的38例，本研究共纳入444例产妇，其中治疗组101例、对照组343例(有SUI电话随访资料)，3年后治疗组复诊45例、对照组复诊49例(有POP-Q评价资料)。

二、治疗前治疗组与对照组中复诊与未复诊患者的POP-Q及盆底肌纤维肌力评分比较

本研究因时间间隔3年，较大比例的患者未能返院行POP-Q及盆底肌纤维肌力评分，2组复诊和未复诊的患者在产后2个月的POP发生率及盆底肌纤维肌力比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，因此可以认为现有研究对象能分别代表总体产后盆底功能情况，见表 1。

表 1 治疗前治疗组与对照组复诊与未复诊患者的POP发生率及盆底肌纤维肌力比较
三、治疗前治疗组与对照组产妇的SUI、POP发生率及盆底肌力比较

治疗前，治疗组与对照组的SUI发生率分别为10% (10/101)、8% (29/343)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.204，P=0.652)。2组产妇的POP发生率及盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力分布比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 2。

表 2 治疗前治疗组与对照组产妇的POP发生率及盆底肌纤维肌力比较
四、治疗前及治疗后3年治疗组与对照组产妇的SUI、POP发生率及盆底肌力比较 1. SUI发生率比较

治疗后3年，治疗组、对照组的SUI发生率分别为0% (0/101)、1% (3/343)，与治疗前的10% (10/101)、8% (29/343)比较差异均有统计学意义(χ2分别为74.604、262.117，P均 < 0.01)。

2. POP发生率比较

治疗后3年，治疗组、对照组的POP发生率分别为29% (13/45)、14% (7/49)，与治疗前的31% (14/45)、16% (8/49)比较差异均无统计学意义(χ2分别为0.354、0.079，P均>0.05)。

3. 盆底肌纤维肌力比较

治疗后3年，治疗组、对照组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均比治疗前改善(P均 < 0.05)，见表 3。

表 3 治疗前与治疗后3年治疗组与对照组患者的盆底肌纤维肌力比较
五、治疗后3年治疗组与对照组的SUI、POP及盆底肌纤维肌力改善情况比较

治疗后3年，治疗组、对照组患者的SUI减少率分别为10% (10/101)、8% (26/343)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.564，P=0.453)。2组患者的POP减少率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。治疗组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力改善情况优于对照组(P均 < 0.01)，见表 4。

表 4 治疗后3年治疗组与对照组POP及盆底肌纤维肌力的改善情况比较
讨论

国内外较多的问卷调查显示，PFD尤其是SUI已成为影响女性心理的疾病之一，它使女性感觉尴尬，威胁到女性的自尊，严重影响女性的生活质量。笔者前期研究显示，产后SUI及POP均为轻度[8]。针对这部分患者的非手术治疗近年来也取得了重要进展，包括盆底肌肉锻炼、生物反馈、盆底电磁刺激、膀胱控制以及膀胱训练，甚至是药物治疗。盆底肌肉锻炼又称凯格尔运动，一直是SUI最常用和效果最好的非手术治疗方法。生物反馈多用于不能正确地进行盆底肌肉锻炼的患者，其将正常无意识的生理程序信息传递给患者，使之成为视觉的、听觉的信号。这种信号以量化方式表达，指导患者改变信号以获得对生理过程的调控。盆底电刺激是指通过阴道探头进行高频电刺激，引起盆底的平滑肌和横纹肌收缩，进而增强盆底肌肉力量。关于盆底电刺激和(或)生物反馈治疗对盆底功能的改善情况，国内外已有相关文献报道。Terlikowski等[9]研究显示，经阴道电刺激联合生物反馈治疗对SUI的改善和盆底肌纤维肌力的提高明显优于空白对照组。Arkov等[10]报道，盆底肌肉锻炼联合盆底电刺激和生物反馈比单独的盆底肌肉锻炼疗效更佳。国内也有多项研究证明，孕期或产后进行盆底肌训练(包括生物反馈及电刺激)，可以提高盆底肌张力、降低SUI发生率，改善POP。刘颖琳等[11]研究表明，产后6周同时行生物反馈和电刺激治疗，3个月后SUI的发生率为2.5%，1年后SUI的发生率为3.7%，均低于对照组(11.9%、11.9%)；1年后POP Ⅰ度脱垂发生率分别为33.3%，同样低于对照组(48.8%)。Hay-Smith等[12]在一项随访至治疗后21个月的研究中发现，盆底康复治疗(包括盆底电刺激、生物反馈及盆底肌肉锻炼)对老年女性的SUI有改善，尤其是对重度SUI的改善更明显。

上述研究大多是短期效果的观察，而SUI和POP均为一个相对缓慢且会反复的过程，并且多数患者比较年轻，治疗的远期疗效也比较重要。为此，本研究的目的是进一步了解盆底肌肉康复治疗后3年患者SUI、POP及盆底肌纤维肌力改善情况，评价盆底康复治疗的远期疗效。研究结果显示：产后行盆底康复治疗对盆底肌纤维肌力的远期改善有效，暂未发现产后盆底康复治疗对减少SUI及POP发生率的远期疗效。对于两者疗效的不一致，可能原因是：分娩短时间内对盆底肌纤维肌力有明显影响，盆底肌纤维肌力损伤的远期结局才是SUI、POP发生率上升的主要原因，本研究中，产后2个月患者的盆底肌受损比例较大，而SUI、POP发生率并不高，盆底康复治疗可促进盆底肌纤维肌力的恢复，但短期治疗对远期SUI及POP的发生无帮助。有关产后长期盆底康复治疗对远期SUI及POP发生的影响仍有待进一步研究探讨。

综上所述，产后盆底康复治疗对盆底肌纤维肌力的远期改善有效，暂未发现产后盆底康复治疗对减少SUI及POP发生率的远期疗效。

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