ABO血型系统不合是新生儿溶血病最常见的致病原因，MNS系统血型罕见，多数抗-M抗体是天然抗体，可导致血型正反定型不符^[1-3]。新生儿ABO溶血病合并MNS血型不合更为罕见，笔者在工作中发现1例ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性的输血案例，现将其报道如下。

患儿男，其母亲为孕₁产₁，患儿胎龄33⁺⁶周，于2017年11月30日在广州医科大学附属第五医院产科经阴道娩出，新生儿阿普加评分1 min时6分(肌张力扣2分，呼吸、反应各扣1分)，经辐射台保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干、刺激及呼吸囊人工正压通气后，新生儿阿普加评分5 min时升为7分(肌张力、呼吸、反应各扣1分)，予气管插管、呼吸囊加压给氧后，新生儿阿普加评分10 min时升为10分，羊水清，胎盘无异常，脐带扭转23周，无绕颈，无胎膜早破，无宫内窘迫史，出生体质量1.9 kg，以“早产儿、低出生体质量儿、新生儿轻度窒息复苏后”收入新生儿科。患儿起病以来有口吐泡沫，无唇周发绀，无呻吟，未开奶，无呕吐，未排大小便。

体格检查：神志清晰，早产儿貌，哭声正常，指端皮肤稍发绀，无黄疸，无皮肤花纹，肢体温度正常，皮肤弹性良好，无皮疹，压之不褪色，无湿疹，无脓疱疹，无脱皮，无水肿，无硬肿。头、颈、胸腹、四肢及神经无明显异常。

实验室及辅助检查：血红蛋白172 g/L，红细胞4.59×10¹²/L，白细胞9.26×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比28.3%，血小板168×10⁹/L。出生后3 d出现黄疸，总胆红素245.3 μmol/L，黄疸皮测值12.8 mg/dl，皮肤中度黄疸，黄疸进行性加重。出生5 d后血红蛋白逐渐下降至96 g/L，出现严重贫血貌，SaO₂ 90%~96%。采用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝采血管采集患儿静脉血3 ml、干燥管采集患儿母亲静脉血3 ml送广州血液中心临床输血研究所行新生儿溶血病检测。

患儿血型为B型，RhD抗原阳性，M抗原阳性；母亲为O型，RhD抗原阳性，M抗原阴性，见表 1。

表 1

表 1 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿及其母亲红细胞血型检测结果 检测对象 抗-A 抗-B 抗-D Ac Bc Oc 抗-M 患儿 - + 4+ 3+ + - + 母亲 - - 4+ 4+ 4+ - -

表 1 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿及其母亲红细胞血型检测结果

直接抗人球蛋白试验、游离试验和放散试验均为阳性，母亲血清加患儿血清间接抗人球蛋白试验亦阳性，见表 2、3。

表 2

表 2 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿ABO新生儿溶血病检测结果 直接抗人球蛋白试验 游离试验Ac 游离试验Bc 游离试验Oc 放散试验Bc 检测结果 2+ 4+ + - 2+

表 2 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿ABO新生儿溶血病检测结果

表 3

表 3 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿MNS新生儿溶血病检测结果 游离试验M+ 放散试验 母亲血清抗-M效价 2-Me处理后 患儿抗-M效价 检测结果 + - 1:16 1:4 小于1:4

表 3 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿MNS新生儿溶血病检测结果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号的凝集强度分别是阴性、2+和2+，患儿及母亲血清的抗体鉴定谱红细胞1~11号的凝集强度见表 4，由该表可知该抗体为抗-M抗体。患儿血清及母亲血清倍比稀释后(1: 1至1: 512)，以O型M抗原阳性红细胞为指示细胞，测定IgG抗-M抗体效价，结果见表 3。

表 4

表 4 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿血清与谱红细胞反应格局 序号 Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Xg 抗人球蛋白法 D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb JKa JKb Lea Leb M N S s Lua Lub 1 + + - - + - + + - + nt + - + - + - - - + - + + - + + 4 + 2 - + - + + - - + - + nt + + - + + - + + + - - + - + + 4 + 3 + - - + + - - + - + nt + + + - + + - + + - - + + + - 4 + 4 - - + + + - - - + + nt + - + + + - + + + + + + - + +w W + 5 + - + + - - - + - + nt + - + + - - - + - + + + - + + - 6 + + - - + + - + - + nt + + + + - - + + - + - + - + - - 7 - - - + + - + + - + nt + + + + - - + - + - + - - + + 4 + 8 - - - + + - - + - + nt + + - - + - + - - + - + - + + - 9 - - - + + - - + - + nt + - + - + - + + w + - + - - + + 4 + 10 - - - + + - - + - + nt + - + + - + - + + + - + - + + W + 11 + + - - + - - + - + nt + + - + - + - + + + + - - + + + 注：－为阴性，W为弱凝集，+为阳性，试验结果中的数字为阳性强度，nt为无检测

表 4 ABO新生儿溶血合并抗-M抗体阳性患儿血清与谱红细胞反应格局

不规则抗体可以导致迟发型溶血病，临床上选择相应阴性血输注是目前可靠的输注治疗方法，本例患儿存在IgG抗-B和IgG抗-M抗体，虽然不能证实IgG抗-M抗体在本例新生儿溶血病中的作用，但也不能忽视IgG抗-M抗体可能导致迟发型溶血反应，选择O型M抗原阴性血能有效避免2种抗体对患儿的不良作用。患儿输注3次洗涤红细胞后，血红蛋白从96 g/L上升至132 g/L，贫血症状减轻，情况好转出院后失访。

ABO新生儿溶血较为常见，因此受临床关注较多，MNS系统则容易被忽视，国内学者统计发现，MNS血型系统抗体产生率仅次于Rh血型系统。抗-M抗体是常见的“天然抗体”，可以引起ABO血型正反定型不符及交叉配血不合^[5-6]。大多数抗-M抗体属于IgM冷抗体，37 ℃不发生凝集反应，也被认为无临床意义。但78%的抗-M抗体中含有部分IgG抗体，这些IgG抗体能在盐水介质中与M抗原阳性红细胞发生凝集反应^[7]。本例患儿母亲的血清虽经2-巯基乙醇处理，在盐水介质的凝集试验中，仍有红细胞的凝集，说明凝集M抗原阳性红细胞的抗-M抗体不是IgM抗-M抗体，因为在红细胞上有足够的M抗原时，IgG抗-M抗体亦能造成凝集反应。IgG抗-M抗体可引起严重的新生儿溶血病，此类患儿一旦证实病因，应立即选择M抗原阴性的ABO同型或O型血进行换血，若治疗不及时，会进一步加重新生儿溶血病症状，甚至会造成新生儿死亡。孕期中不规则抗体筛查阳性的孕妇，应对抗体进行特异性鉴定，定期检测抗体效价，可对临床开展胎儿宫内输血、血浆置换等提供依据，有助于减轻胎儿溶血症状、纠正贫血、避免出现水肿或死胎等严重后果。本例患儿母亲孕₁产₁，血清中含有高效价的IgG抗-M抗体，可能由于此前无妊娠史，此次怀孕激活了免疫记忆细胞，产生免疫应答，因此该抗体效价不高。

本例患儿贫血严重，直接抗人球蛋白试验和游离抗体试验结果为弱阳性，IgG抗-M抗体放散试验为阴性，大部分抗体已被消耗，造成在抗体鉴定试验中显示较弱的抗-M抗体以及M抗原阳性细胞反应很弱。直接抗人球蛋白试验呈弱阳性反应或阴性不能排除由抗-M抗体引起的新生儿溶血病。在是否由血型引起的新生儿溶血病判定困难的情况下，母亲血标本在诊断新生儿溶血病中起重要作用，因为患儿血清中抗体特异性与母亲是一致的，因此可用母体标本血清代替患儿血清进行抗体鉴定和交叉配血等试验。当患儿血清中抗体不易测定，或者缺少试剂红细胞时，可以检测母体血清中所含的抗体辅助诊断新生儿溶血，本例患儿溶血病病因主要是ABO血型不合，IgG抗-M抗体效价不高，但也不能忽视IgG抗-M抗体对患儿的影响。在输血治疗的选择上，对于溶血机制与免疫反应有关的溶血性贫血患者，应慎重选择合适的红细胞制剂^[8]。针对类似本例的患儿，输注ABO同型或O型M抗原阴性血既能减轻溶血又能改善贫血症状，随着新生儿体内抗-M抗体效价降低，黄疸症状也会逐渐减轻。