甲状腺功能亢进症(甲亢)是临床常见病和多发病，近年来在我国呈上升趋势[1]。131I治疗是甲亢患者安全治疗手段之一[2-4]。尽管国内关于131I治疗甲亢疗效的研究较多，但关于其远期疗效的研究却较少，故在本研究中，笔者探讨了单次131I治疗甲亢的疗效，性别、年龄对甲状腺功能减退症发生率(甲减率)的影响以及5年内甲减率及复发率的变化规律。
对象与方法 一、研究对象选取我院2005年1月至2012年5月收治的确诊为甲亢的317例患者为研究对象，均根据临床症状、体征、甲状腺功能、超声及甲状腺静态显像等结果确诊。317例中男106例、女211例，年龄(36.9±11.8)岁，病程(31±42)个月。317例均为单次或第1次接受131I治疗，采用个体化剂量方案给药，患者对治疗方案均知情同意。
二、方法收集317例患者的临床资料，分析131I治疗的效果及随访情况，317例中为单次131I治疗后的患者则纳入治疗效果的全部资料，若为多次131I治疗后的患者则仅纳入第1次治疗效果的资料，比较不同性别患者的疗效及不同年龄段(≤29岁组、30~49岁组及≥50岁组)男女患者的甲减率。本研究中患者131I治疗、随访及疗效评价方法如下。
1. 131I治疗根据患者甲状腺质量和24 h内最高摄碘率计算剂量，利用甲状腺静态显像数据估算甲状腺质量，计算公式为甲状腺质量(g)=两叶平均高度(cm)×两叶正面投影面积(cm2)×0.32，同时结合触诊(主要判断患者甲状腺厚径)；甲状腺24 h内最高摄碘率于禁碘饮食及停用抗甲状腺药物2周以后检测。通常每克甲状腺组织的131I治疗剂量范围为2.59~4.44 MBq。口服131I活度(MBq)=计划量(MBq/g)×甲状腺质量(g)/最高摄碘率。同时考虑患者甲状腺质地、大小、年龄、病程、治疗史、有效半衰期及并发症等情况对131I治疗剂量进行适当调整。另外，不同患者根据131I治疗后的情况给予一定剂量的抗甲状腺药物或甲状腺素片治疗。
2. 随访采用门诊随访结合电话随访方式，317例均随访半年以上，314例患者随访1年，282例患者随访3年，153例患者随访5年。门诊随访时记录患者的症状、体征、实验室检查、药物史及发生甲减的时间。
3. 疗效评价参考文献[5]的疗效标准：①临床治愈(治愈)，随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、FT3、FT4恢复正常；②甲减，治疗后出现甲减症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常，131I治疗半年后一直服用左甲状腺素；③部分缓解(好转)，甲亢症状减轻, 体征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平；④无效，患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清甲状腺激素水平无明显降低；⑤复发，131I治疗达治愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高。其中，治疗总有效数=治愈数+甲减数+好转数。
三、统计学处理应用SPSS 13.0处理数据，131I治疗后半年时男女患者间疗效比较采用Wilcoxon秩和检验，不同性别、不同年龄段患者甲减率比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义，多重比较采用Bonferroni法校正检验水准，P < 0.05/3=0.017为差异有统计学意义。
结果 一、131I治疗后半年男、女患者疗效比较317例患者甲状腺质量(50.0±21.1)g，服用131I剂量范围129.5~1 073 MBq，平均剂量为(310.8±114.7)MBq。317例治疗后半年总有效率为92.7%(治愈率46.1%、甲减率35.3%、好转率11.3%)，无效率为7.3%、复发率为0%。女性的疗效优于男性(Z=-10.977，P < 0.001)，但男、女患者间总有效率比较差异无统计学意义(χ2=1.123，P=0.289)，见表 1。
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表 1 131I治疗后半年男女患者疗效比较 |
治疗后半年，≤29岁组女性患者甲减率高于男性(χ2=5.598，P=0.018)，30~49岁组及≥50岁组男女患者甲减率比较差异无统计学意义(χ2=0.035，P=0.852；χ2=1.930，P=0.165)。女性患者中不同年龄段患者甲减率比较差异有统计学意义(χ2=8.885，P=0.012)，其中≤29岁组的女性患者甲减率均高于30~49岁组及≥50岁组女性患者(χ2=6.129，P=0.013；χ2=6.541，P=0.011)。男性患者及男女总体不同年龄段的患者甲减率比较差异无统计学意义(χ2=1.390，P=0.499；χ2=2.920，P=0.232)。
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表 2 131I治疗后半年不同年龄段男女患者甲减率的比较 |
连续随访5年的患者共154例，其中男51例、女103例。131I治疗后半年、3年时男女患者的甲减率比较差异均无统计学意义(χ2=1.593, P=0.207；χ2 =3.211，P=0.073)。而131I治疗后1、5年时女性患者甲减率均高于男性患者(χ2=4.632，P=0.031；χ2=5.516，P=0.019)，见表 3。131I治疗后半年及1、3、5年患者总体的的甲减率分别为37.0%、42.2%、44.2%及47.4%，随时间变化总体呈增高趋势。131I治疗后半年及1、3、5年复发率分别为0、0.6%(1/154)、1.3%(2/154)及1.3%(2/154)。
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表 3 131I治疗后随访5年内男女患者甲减率比较 |
131I是治疗甲亢的有效手段之一[6-8]。近期一项大样本(2 125例)回顾性研究表明单次131I治疗甲亢的有效率为95.6%(治愈率为52.4%、甲减率为21.2%、好转率为22.0%)[9]。本研究显示单次131I治疗甲亢半年后的总有效率为92.7%，也达到了90%以上，但本研究的甲减率高于上述报道，这可能与我们使用的131I剂量略高有关。另外，本研究中的好转率低于上述报道，这可能是更多的患者的转归为甲减而造成好转率相对减少。
有研究结果显示，将甲亢患者分为＜20岁组、20~40岁组、40~60岁组、＞60岁组，其甲减率分别为3.8%、5.0%、9.1%及16.3%，比较差异有统计学意义[10]。本研究中≤29岁组、30~49岁组及≥50岁组的甲减率分别为42.4%、33.0%及30.6%，比较差异无统计学意义，这种结果的不同可能与分组差异有关。有研究表明甲状腺越小，患者甲减率越高[7]。本研究中317例的甲状腺质量为(50.0±21.1)g，较文献[10]患者的平均质量60 g轻，甲减率较其高。本研究结果显示≤29岁女性患者的甲减率高于男性，≤29岁女性患者的甲减率高于30~49岁组、≥50岁组女性患者，这提示在初次131I治疗时，我们应该重视年轻女性患者甲减的发生情况。
本研究结果显示，患者的甲减率随时间变化呈增高趋势，有文献报道131I治疗后2~15年甲减率每年的平均增长率约4.8%[11]。甲减率随时间增高的趋势原因不明，最近国内有研究表明晚发甲减与性别、抗甲状腺药物有一定关系，与年龄、病程、摄碘率、激素和自身抗体水平、甲状腺大小和质地、131I剂量等无明显相关性，提示甲亢疾病内在的自然转归可能是晚发甲减的主要原因[12]。131I治疗后1、5年女性患者甲减率高于男性，其原因之一可能是男、女性患者对131I的敏感性不同；原因之二可能是部分患者失访引起的选择性偏倚。目前国内文献报道131I治疗甲亢的复发率为1.73%~2.38%，本研究显示131I治疗后1、3及5年复发率分别为0.6%、1.3%及1.3%，均提示131I治疗甲亢复发率极低[13-14]。
总之，131I治疗甲亢疗效肯定，女性患者青年组甲减率高于中老年组。随访至1年和5年时，女性甲减率高于男性。治疗后5年内患者甲减率呈逐年增高的趋势，而复发率一直维持极低水平。在本研究中笔者无进一步探讨伴有结节与不伴结节甲亢患者疗效的差别，另外也无考虑抗甲状腺药物对131I疗效的影响，均有待今后进一步深入研究。
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