卵巢肿瘤在妇科肿瘤中较为常见，但妊娠合并卵巢恶性肿瘤在临床上较少见，占妊娠合并恶性肿瘤的3%~6%。近年来妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发病率明显升高，其发病率居妊娠合并生殖道恶性肿瘤的第2位^[1-3]。颗粒细胞瘤(GCT)是罕见的恶性性索间质肿瘤，仅占所有卵巢恶性肿瘤的1%~2%，根据组织学类型发现分为成人型GCT(AGCT，95%)和幼年型GCT(JGCT，5%)^[4-5]。妊娠合并JGCT极其罕见，目前类似病例多为单纯病例回顾，并未对类似病例的诊治进行总结归纳或提出问题。本文回顾性分析1例足月妊娠先兆临产合并JGCT破裂患者的诊治经过，并结合相关文献资料进行总结分析，旨在为相关疾病的诊治提供参考。

患者女，27岁。因间断右下腹疼痛3 d，加重4 h于2017年4月30日入院。患者停经39⁺³周，在3 d前出现间断性右下腹疼痛，尚可忍受，4 h前出现疼痛加重，难以忍受。其在怀孕期间均行规律产检，未见明显异常。末次月经日期不详。孕前月经不规律，月经量中等，色暗红，偶有痛经及血块，无异常阴道流血史，白带无异常。孕₂产₀，6年前行人流术1次。按孕早期推算预产期为2017年5月4日。配偶体健。既往史、个人史无特殊。

体格检查：体温36.0 ℃，脉搏100次/分，血压117/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸19次/分。腹部膨隆，宫高28 cm，腹围108 cm，胎心率144次/分。可触及不规律宫缩，持续性右下腹疼痛，右下腹压痛、反跳痛。产科检查：先露头，宫颈居中，质中，消退50%，宫口未开，胎先露在坐骨棘上1 cm，未破膜，骨盆内测量无明显异常。

血常规：血红蛋白116 g/L，红细胞4.14×10¹²/L，白细胞13.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%、计数12.3×10⁹/L，淋巴细胞百分比5%，血小板159×10⁹/L。糖类抗原125(CA125)、CA19-9等肿瘤标志物均正常。产科三维彩色多普勒超声(彩超)检查示：胎儿头位较低，双顶径9.5 cm，胎盘后壁成熟度Ⅱ级晚期，右下腹部可见8.5 cm×6.1 cm囊实性混合回声，形态欠规则，界限不清，其内未见明显血流信号，盆腔积液5.3 cm(图 1A)。

图 1

图 1 该例JGCT的术前彩超、病理标本、镜下特征及免疫组织化学染色结果 A：术前彩超结果；B：肿瘤病理标本；C~H：免疫组织化学染色结果(×100)，依次为CD56(+)、CK(AE1/AE3，+)、ER(+)、α-抑制素(+)、Ki-67(60%+)、PR(+)

临床诊断：临产；卵巢瘤破裂(扭转)？排除手术禁忌证后，与患者及家属交代病情、沟通，必要时台上请相关科室协助手术，因节假日急诊手术，术中无法行快速病理，仅可行肿瘤剥除术，若术后病理回报为恶性需二次开腹。于入院当日在腰部麻醉联合硬膜外阻滞及全身麻醉下行剖宫产术及剖腹探查术。术中腹腔见约200 ml暗红色不凝血性液体，子宫下段形成良好，中等清亮羊水。以左枕前位助娩一活男婴。新生儿阿普加评分1 min 10分，手术顺利。术中探查见右侧卵巢有一大小约8.0 cm×6.0 cm×7.0 cm暗红色囊实性肿物，已破裂，裂口出血，质糟脆，肿瘤组织与卵巢界限不清(图 1B)。再次与患者及家属交代病情并与之沟通，患者及家属强烈要求保留患侧及健侧卵巢，遂行右侧卵巢肿物切除术。术中探查子宫、左侧卵巢及双侧输卵管未见明显异常，肝、脾、胃肠及大网膜未见明显异常。术后给予抗菌药物预防感染，并予促子宫收缩等对症治疗。术后病理回报：结合免疫组织化学染色结果、形态学特征及病史，符合JGCT，分裂像活跃，伴有大片出血。因患者及家属强烈要求保留生育能力，于2017年5月15日在全身麻醉下行剖腹探查术、右侧卵巢输卵管切除术、左侧卵巢活组织检查术、盆腔淋巴结取样术、部分大网膜切除术、阑尾切除术。手术过程顺利。病理回报：雌激素受体(ER，+)、孕激素受体(PR，+)、广谱细胞角蛋白(AE1/AE3，+)、上皮膜抗原(EMA，-)、肾母细胞瘤1蛋白(-)、CD56(+)、MelanA蛋白(MelanA，-)、细胞增殖核抗原Ki-67(60%+)、α-抑制素(+)；结合免疫组织化学染色结果(图 1C~H)、形态学特征及病史，符合JGCT，分裂像活跃，伴有大片出血。二次手术病理回报：左侧卵巢内见多个卵细胞及扩张卵泡；慢性阑尾炎，阑尾腔内有炎性渗出及黏液；游离体脂肪坏死结节；右侧输卵管慢性炎，另见有卵巢间质，有缝线及较多的多核巨细胞浸润，大网膜未见肿瘤，局部纤维组织增生，淋巴结取样均未见癌转移。术后恢复良好，予紫杉醇+顺铂(TP)方案化学治疗3个疗程。随访9个月，所产男婴未见明显异常，患者月经恢复正常，肿瘤无复发，目前继续随访。

目前国内外关于JGCT多以个案报道为主，笔者尚未见对妊娠合并JGCT的临床表现、诊治经过、治疗及疾病预后的系统性分析，也无相关治疗指南^{[4, 6]}。

JGCT是临床较少见的一种性索-间质细胞肿瘤，好发于青少年，呈极高度恶性，98%为单侧发病，为卵巢功能性肿瘤^[7]。JGCT的症状大多数由肿瘤分泌的雌激素引起，其临床特征不明显，且因妊娠期体内激素变化，可掩盖激素所致相关临床症状，同时孕期检查受限，从而诊断较为困难^[8]。妊娠合并JGCT的发现时间早晚不一，妊娠合并JGCT患者一般无特异性临床症状，若有症状则主要是因肿瘤增长迅速或伴有腹水所致的腹胀与腹痛。在少数病例中，首先出现症状是肿瘤破裂引起的急性腹部疼痛^[9-10]。极少数可表现为阴道不规则出血、异常排液及尿路刺激症状，同时这些症状于正常妊娠期也能出现，因而容易被忽视。该患者入院时可闻及不规律宫缩(无强直)伴宫颈管消退及胎头下降，提示先兆临产，而右下腹持续疼痛非先兆临产症状，且患者也无阴道大量流血，胎动、胎心良好，实际是因卵巢肿瘤破裂导致的急腹症，其易与临产、子宫破裂、胎盘早剥、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等疾病混淆。

因胎儿因素，使超声诊断对妊娠期合并JGCT的早期发现具有重要意义，JGCT多在妊娠早、中期发现，妊娠晚期因胎儿躯体遮挡及临床医师主观上对胎儿的关注，可能使其忽视双附件的检查，从而增加了妊娠合并JGCT的漏诊率^[10]。肿瘤标志物检测可能对JGCT的诊断有一定的提示作用，但CA125、β-人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白受妊娠干扰，作为血清肿瘤标志物的意义不大；CA19-9、癌胚抗原、CA153在妊娠期仍有较高的应用价值^[11]。本文患者在术前因多方面因素未及时查肿瘤标志物。某些蛋白的异常表达可能与肿瘤的发生、发展等相关，但具体关系及临床应用等还有待进一步研究^[12]。然而, JGCT诊断金标准仍为组织病理学检查，免疫组织化学染色对该病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。本文患者是通过术后病理免疫组织化学染色确诊JGCT。

手术是卵巢JGCT的首选治疗方式，因早期预后良好，大多数患者年轻，可选择生育保留手术^[13]。肿瘤分期及术后残存病灶大小是影响预后的重要因素^[14]。非妊娠JGCT Ⅰ期患者的预后良好，Ⅱ~Ⅳ期患者预后差，具有早期复发和进展迅速的特点^[15]。妊娠期盆腔具有丰富的血流，血液中多种激素水平的升高，机体免疫平衡发生的变化，为肿瘤细胞生长创造了有利的条件，易发生浸润和转移，影响预后^[16]。然而有学者认为，妊娠对卵巢恶性肿瘤与非妊娠期卵巢恶性肿瘤发展变化的影响在两者之间并无差异。术后按分期可予以铂类为基础的化学治疗。现有研究表明，根据JGCT肿瘤发生机制，也许通过靶向治疗可改善患者预后，这些进展需要我们进一步研究及掌握^[17]。

综上所述，手术切除是JGCT的主要治疗手段，预后受多因素影响，术后需要定期复查。但足月妊娠先兆临产合并JGCT，分娩方式同样值得大家思考，毕竟瘢痕子宫再次妊娠风险增加。本例因JGCT破裂，患者已经出现急腹症，无法行阴道试产而行剖宫产术终止妊娠。