咳嗽变异型哮喘(CVA)是一类特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，患者无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。国内研究显示，CVA是慢性咳嗽最常见的病因，约占慢性咳嗽病因的1/3[1]。不同细胞类型的CVA对治疗的反应也不同[2]。呼出气一氧化氮(FENO)检测是近年发展的一种较便捷的判定嗜酸性粒细胞性气道炎症技术，但FENO结果受多种因素的影响，现有的研究显示FENO在CVA中的临床价值差异较大。中国是烟草大国[3]。烟草对CVA患者FENO结果影响相关报道较少。为此，本研究拟用自制的调查问卷，收集CVA患者的吸烟情况，比较吸烟与非吸烟CVA患者细胞类型的差别及FENO结果在两者中的差别，现报告如下。
对象与方法 一、研究对象2014年12月至2017年3月在广州医科大学附属第二医院门诊就诊的331例慢性咳嗽患者。纳入标准：①慢性咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要症状或唯一症状；②血常规无异常，胸部X线片无明显病变；③未服用ACEI；④能够完成相关检查，配合治疗随访；⑤病因诊断明确，并且均为单一病因。本研究获得广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。
二、方法 1. 诊断程序按以下步骤诊断：①利用自制的调查问卷，仔细询问入组者的病史、症状、职业接触、吸烟、用药情况及行体格检查；②行血常规、胸部X线片检查；③行FENO测定、肺功能及气道反应性检查；④行诱导痰细胞学分类检查；⑤存在鼻后滴漏或频繁清喉者，可行鼻窦CT或鼻咽镜检查；⑥如上述无异常，或患者存在明显的反流症状，请消化内科会诊，并行24 h食道pH值监测；⑦ 怀疑变应性咳嗽者，请过敏反应科会诊，并行变应原皮试、血清IgE等检测；⑧上述仍不能确诊者，考虑行高分辨率CT、支气管镜和心脏检查[1]。经上述检查明确病因后，行对因治疗，如咳嗽症状缓解，则病因诊断成立且为单一病因。
2. FENO测定使用瑞典尼尔斯(NIOX) FENO测定系统，检测前6 h禁食菠菜等食物，48 h内禁服抗组胺类、肾上腺皮质激素(激素)类、茶碱类药物。
3. 诱导痰细胞学分类检测采用3%的高渗盐水分3次10 min进行超声雾化，收集诱导的痰液进行痰细胞涂片，苏木素-伊红染色，光镜下进行细胞分类计数(总数不少于500个)。痰涂片细胞学分类标准：①嗜酸性粒细胞型，嗜酸性粒细胞比例≥2.5%且中性粒细胞比例＜61%；②中性粒细胞型，嗜酸性粒细胞比例 < 2.5%且中性粒细胞比例≥61%；③混合细胞型，嗜酸性粒细胞比例≥2.5%且中性粒细胞比例≥61%；④寡细胞型，嗜酸性粒细胞比例＜2.5%且中性粒细胞比例＜61%[4]。
4. 吸烟分组标准吸烟按吸烟指数计算，即每日吸烟支数×年数，吸烟组指吸烟指数大于或等于5支/日，持续超过3年或有长期吸二手烟史；非吸烟组指吸烟指数小于5支/日，持续小于3年且行FENO测定前8 h未吸烟者[3]。
5. 研究方法分析不同痰细胞学分类者间、吸烟与非吸烟者间的性别构成差异，并根据CVA患者的吸烟情况分为吸烟组与非吸烟组，比较2组患者的嗜酸性粒细胞型、中性细胞型、混合细胞型、寡细胞型比例。
三、统计学处理使用EpiData进行数据录入，采用SPSS 22.0分析数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。使用SPSS 22.0绘制总体、吸烟组与非吸烟组的FENO值诊断CVA的受试者工作特征(ROC)曲线，分析其灵敏度、特异度及ROC曲线下面积。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果 一、纳入研究的CVA患者一般情况获得明确病因诊断并且为单一病因的CVA患者108例，占所有慢性咳嗽患者的33%；其中男55例、女53例，男女性别比为1.04: 1，年龄10~78岁、中位年龄44岁，咳嗽时间2~480个月、中位时间52个月，非吸烟者63例(58%)、吸烟者45例(42%)，痰细胞学分类为嗜酸性粒细胞型26例(24%)、中性粒细胞型47例(44%)、混合细胞型18例(17%)、寡细胞型17例(16%)。
二、不同痰细胞学分类者间、吸烟与非吸烟者间的性别构成嗜酸性粒细胞型26例中，男10例(38%)、女16例(62%)；中性粒细胞型47例中，男25例(53%)、女22例(47%)；混合细胞型18例中，男13例(72%)、女5例(28%)；寡细胞型17例中，男10例(59%)、女7例(41%)。不同痰细胞学分类者间性别构成比较差异无统计学意义(χ2=5.096，P=0.165)。
非吸烟者63例中，男24例(38%)、女39例(62%)；吸烟者45例中，男31例(69%)、女14例(31%)，两者性别构成比较差异有统计学意义(χ2=9.960，P=0.002)。
三、吸烟组与非吸烟组CVA患者的痰涂片细胞学分类比较吸烟组CVA患者的嗜酸性粒细胞型比例低于非吸烟组(P < 0.05)，见表 1。
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表 1 吸烟组非吸烟组CVA患者的痰涂片细胞学分类比较 |
FENO诊断嗜酸性粒细胞型在总体CVA患者的临界值为33.5 μg/L (ROC曲线下面积0.677，P < 0.05)，灵敏度60.5%，特异度62.4%；在吸烟组CVA患者的临界值是32.5 μg/L (ROC曲线下面积0.476，P>0.05)，灵敏度50%，特异度52.4%；在非吸烟组CVA患者的临界值是33.5 μg/L (ROC曲线下面积0.760，P < 0.05)，灵敏度68.7%，特异度69.6%，见图 1。
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图 1 总体、吸烟组与非吸烟组CVA患者中FENO对诊断嗜酸性粒细胞型的ROC曲线分析 A：FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线；B：FENO诊断吸烟患者嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线；C：FENO诊断非吸烟患者嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线 |
慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的就诊原因，由于临床症状少，血常规、胸部X线片检查等常规检查无明显异常，临床误诊率、误治率高。CVA作为慢性咳嗽重要的一部分，因认识程度不足和检查手段的缺乏，使其确诊率较低[1]。
国外的研究资料显示，女性慢性咳嗽的发病率明显高于男性[5-6]。这可能由于女性的生理解剖学与男性不同，女性咳嗽阈值低于男性，对刺激反应更敏感，以及咳嗽中枢对刺激的加工处理存在性别差别[6-7]。国内学者报道，慢性咳嗽的男女性别比例为0.8: 1~1.3: 1[8-9]。关于CVA的男女发病率比较目前数据较少，目前的研究数据多数排除了吸烟患者，而这部分人群以男性居多，数量较大，可能是影响性别比例的一个重要因素。本研究的CVA患者中，男女性别比为1.03: 1，男性略多于女性，不同痰细胞学分类者间性别构成比较差异无统计学意义，但在吸烟组和非吸烟组的性别构成比较差异有统计学意义。由此可见，对于男性CVA患者，吸烟是其发病的重要因素，戒烟可能降低男性CVA的发病率。
目前的研究显示，普通哮喘发病以辅助性T细胞2 (Th2)介导的细胞通路为主，多数患者较为年轻，气道细胞类型多以嗜酸性粒细胞为主，伴有明显的喘息，对激素的治疗反应性好；而CVA的发病机制目前研究不多，现有的研究多认为与普通哮喘相似，Th2途径主要通过分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13等细胞因子参与B细胞增殖和分化，从而产生抗体，辅助免疫应答，通过分泌的细胞因子激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞，参与哮喘的发病和气道炎症的形成[10-11]。上述研究同时显示，CVA在包括IL-5、基质金属蛋白酶-9、诱导痰嗜酸性粒细胞比例等炎症指标水平与普通哮喘仍存在差异。也有研究显示，香烟提取物能刺激体外气道上皮细胞的异常增殖，但这是否因烟草的刺激引起部分嗜酸性粒细胞增高造成CVA的细胞类型发生变化，特别是Th1途径及固有淋巴细胞在CVA发生、发展中的作用还有待进一步研究，毕竟这种情况在普通哮喘中已被发现[3, 12]。本研究显示，吸烟组CVA患者的嗜酸性粒细胞低于非吸烟组，因此吸烟可能是引起CVA患者气道上皮细胞类型差异的一个重要因素。
目前，国内外研究均把FENO 25 μg/L作为判断嗜酸性粒细胞型气道炎症的临界值[1]。国内有学者报道，FENO临界值为31.5~33 μg/L[13-14]。本研究ROC曲线分析显示，总体CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为33.5 μg/L，一致性尚可。如果区别不同的吸烟状况，差异就较为明显：吸烟组CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为32.5 μg/L，一致性差，灵敏度和特异度均低；非吸烟组CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为33.5 μg/L，一致性尚可，且灵敏度和特异度均升高。已有的研究显示，FENO易受饮食、药物等多种因素的影响，每组研究数据所受的干扰因素都不同，所得的临界值也不相同，具体FENO值判定嗜酸性粒细胞型CVA的临床价值还需大规模系统的临床研究证实。本研究提示，吸烟虽然对FENO判断是否嗜酸性粒细胞型CVA的临界值影响小，但其明显降低单纯FENO判定嗜酸粒细胞型CVA的灵敏度和特异度，降低FENO在判定嗜酸性粒细胞型气道炎症中的临床价值，这类患者需要通过其他手段判定其气道炎症类型。
综上所述，吸烟对CVA患者的部分细胞类型有影响，同时降低单纯FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA的价值，这些因素是否影响CVA患者的治疗效果及这类患者是否更易进展为典型哮喘，还需要后续的研究证实。本研究吸烟情况属患者主观指标，易受主观因素的影响，可能会造成一定的偏差，研究结果有待日后更大型、更严谨的研究验证。
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