慢性乙型肝炎(慢乙肝)急性发作指排除其他肝损伤因素后ALT升高至正常值上限10倍以上^[1]。孕期出现慢乙肝的急性发作合并妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，将影响母婴的妊娠结局。本文报告1例非活动性HBsAg携带孕妇，在再次妊娠时于晚期出现肝炎急性发作，同时合并ICP，经及时实施恰当治疗获得良好的预后。为提高临床医师对非活动性HBsAg携带孕妇肝炎活动的警惕及加深对此病的认识，现报告如下。

患者女，34岁。因HBsAg阳性17年，停经37⁺⁶周，乏力、食欲减退2个月，皮肤瘙痒1周于2017年2月1日收入院。患者孕₂产₁，2009年孕第1胎时发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，无不适，肝功能正常，于孕38周因血糖控制不佳、餐后2 h血糖波动在11~13 mmol/L，行剖腹产分娩一单胎男婴，产后血糖正常。所产男孩现年7岁，健康，抗-HBs阳性，滴度1 083 mIU/ml。2016年12月患者在孕第2胎第30周时开始出现乏力、食欲减退、恶心，无皮肤瘙痒及黄疸、无腹泻呕吐、无肝区不适、无关节疼痛，无其他指标异常。孕30⁺⁶周门诊查HBV DNA升高，为2.02×10⁴ IU/ml。孕32⁺⁴周HBV DNA持续上升，为4.23×10⁵ IU/ml，孕36周时查ALT 180.2 U/L、AST 111.8 U/L、总胆红素7.8 μmol/L，HBV DNA 9.53×10⁶ IU/ml，同时出现双侧手掌、双侧脚掌皮肤瘙痒，孕36⁺⁴周开始服用替诺福韦(韦瑞德) 300 mg/d，服药后乏力、食欲减退较前改善，仍有双侧手掌、脚掌皮肤瘙痒，无头痛、恶心、呕吐等不良反应。确诊妊娠至入院前总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶(GGT)、常规产检、B超均未见异常。

入院体格检查：体温36.9℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压120/83 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。皮肤、巩膜无黄染，无贫血貌，无皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。心、肺未见明显异常。腹平软，肝、脾肋下未扪及，肝区无叩击痛。专科检查：宫高33 cm，腹围130 cm，胎心率156次/分。

血常规：血红蛋白83 g/L，白细胞8.6×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血小板238.9×10⁹/L。ALT 932 U/L，AST 521 U/L，总胆红素70.9 μmol/L。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBeAg、抗-HBs阴性。

B超示：胎方位左枕前，双顶径93 mm，头围329 mm，腹围359 mm，股骨长72 mm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ度，少许钙化，羊水深度46 mm，羊水清晰。2017年3月17日肝胆脾胰彩色多普勒超声(彩超)示肝大小正常，肝右后叶囊肿，肝右后叶钙化灶；胆囊息肉，约3 mm×3 mm；脾、胰未见异常，见图 1。

图 1

图 1 一例非活动性HBsAg携带慢乙肝急性发作合并ICP孕妇的胆脾胰彩超结果

诊断：慢乙肝(HBeAg阴性)急性发作，ICP，肝囊肿，胆囊息肉，孕₂产₂，单活胎，瘢痕子宫。入院第2日孕38周时，行剖宫产娩一正常女婴，女婴出生体质量3 100 g、身长44.9 cm，接受常规乙肝被动-主动免疫接种。产后瘙痒症状迅速消失，恶心、乏力缓解，食欲、肝功能好转，第6日出院。

随访情况：2017年3月13日(即产后40 d)：ALT 52.2 U/L，AST 33.5 U/L，HBV DNA 3.88×10² IU/ml，HBsAg 2 743 U/ml。2017年4月25日(即产后83 d)起至今，ALT、AST等均在正常范围内。2017年5月31日(即产后119 d)起检测其HBV DNA水平均低于检测限。2018年1月4日最后一次随访，即使用替诺福韦第49周时，其血清ALT、AST、总胆红素、总胆汁酸、血钙、血磷、血清肌酐等指标均正常，HBsAg 2 478 U/ml，HBeAg阴性、抗-HBe阳性。女婴于产后第10月大时，其抗-HBs水平108 mIU/ml。

现有资料表明，孕妇HBsAg携带率为0.6%~5.8%^[2]。我国约有1.2亿人口的HBsAg呈阳性，其中超过50%病例通过母婴垂直传播感染^[3]。携带HBV将增加早产、妊娠期糖尿病、产前出血等发生风险，还可能增加胎儿先天性畸形的发生风险^[4-6]。

妊娠期由于细胞免疫抑制，大多数HBsAg携带者不会出现肝炎活动，即使出现肝功能异常，也是轻度升高，可自行恢复正常^[7]。然而，少部分HBsAg携带者可在妊娠晚期或产后发生重症肝炎，甚至肝衰竭，因而需要对该类孕妇进行严密监测^[8]。

本例孕妇为HBeAg阴性的HBsAg携带者，此前孕第1胎时曾出现妊娠期糖耐量异常，但HBV未被激活，肝功能一直正常。本次妊娠时在孕中晚期出现HBV DNA水平升高，随后出现ALT异常，并同时在妊娠第37周达到高峰，确诊为慢乙肝急性发作，但是导致其肝炎活动的原因尚不清楚。ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，本例在妊娠晚期时出现ICP，可能为慢乙肝急性发作，肝功能受损，胆汁排泄障碍，导致胆汁淤积。有报道示，孕妇发生HBV感染且合并ICP，胎儿早产或窘迫、新生儿窒息和出生缺陷等发生几率将大大增加^{[1, 9]}。另外，母婴HBV垂直传播的影响因素有病毒与孕妇自身因素等，妊娠晚期使用抗病毒治疗可降低母婴HBV垂直感染^[10-13]。替诺福韦是强效的抗HIV和HBV药物，目前认为是抗HBV治疗的首选药物，也是妊娠安全性B级药物^[1]。本例孕妇应用替诺福韦进行抗病毒治疗，虽然服药后乏力、食欲减退较前改善，但HBV DNA、肝酶及总胆汁酸水平仍在短期内急速上升，提示出现严重肝损伤，可能与妊娠晚期肝脏负担增加，肝炎病情加重有关，因此予剖宫产术终止妊娠。产后患者总胆汁酸即恢复正常，继续予替诺福韦治疗后出现快速病毒学应答，于治疗18周时血清HBV DNA低于检测限，肝功能随之恢复正常，其娩出女婴于出生后第10个月时测血清抗-HBs滴度107.9 U/ml，提示母婴HBV垂直传播阻断成功。替诺福韦主要通过肾代谢，有潜在的肾毒性，本例患者经检测血清肝酐等指标均在正常范围内。

综上所述，对于非活动性HBsAg携带者，即使其既往妊娠未出现慢乙肝急性发作等并发症，但妊娠期仍然需要密切检测肝功能、HBV DNA等指标，警惕其肝炎病情进展，如同时合并ICP，应适时终止妊娠，避免出现母婴不良结局。