急性胰腺炎(AP)是消化内科常见的疾病, 胆道结石及酒精是其常见病因^[1]。近年来由于生活水平提高, 高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HLAP)逐渐增多^[2]。本文对47例HLAP和71例胆源性胰腺炎(ABP)患者临床资料进行回顾性对照研究, 分析与总结HLAP临床特点及相关高危因素, 以期提高临床医师对该病认知及诊疗水平, 现报道如下。

收集2014年1月至2017年12月期间在广州市红十字会医院收治的AP患者, 按纳入标准及排除标准最终纳入118例为研究对象, 男79例、女39例, 男女比例为2.1: 1, 其中HLAP 47例, ABP 71例, 年龄(37.5±8.9)岁。

纳入标准: AP诊断标准按照2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》执行^[3]。HLAP:胰腺炎诊断明确, 且甘油三酯≥11.3 mmol/L, 或甘油三酯5.65~ 11.3 mmol/L伴乳糜血, 并排除其他AP病因者。ABP: AP诊断明确, 经影像学检查发现有肝内外胆管结石, 和(或)合并胆囊炎胆囊结石(包括胆道微结石), 肝功能提示存在阻塞性黄疸者^[4]。

排除标准: ①有慢性心、肺、糖尿病、肝、肾疾病、血液系统疾病、外伤或妊娠患者; ②长期服用利尿剂、β₂受体阻滞剂、雌激素、糖皮质激素等药物; ③有胰腺癌病史或者胰腺炎术后患者。

详细记录患者住院期间一般临床资料:年龄、性别、民族、BMI、入院24 h内外周血白细胞总数(PBLC)、中性粒细胞百分比、TNF-α、IL-8、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、总胆固醇、甘油三酯、血糖、HDL、LDL、CRP、IL-6、降钙素原等生化检测指标及住院天数, 分析比较2组资料。以出院为治疗终点, 比较2组患者住院期间并发症(包括腹腔感染、肺部感染、胰腺假性囊肿/脓肿、急性肾损伤、ARDS), 随访6个月观察AP的复发率。所有AP患者均按2013指南规范治疗。评估患者病情严重程度采用Ranson评分及APACHEⅡ评分系统。

使用SPSS 23.0进行数据分析与处理, 计量资料以x±s表示, 两样本均数的比较采用t检验; 计数资料采用χ²检验, 等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验, 相关高危因素分析采用多因素Logistic回归, P＜0.05为差异有统计学意义。

HLAP组男性患者比例、BMI较ABP组高, 且发病年龄低于ABP组, 差异均有统计学意义(P均＜0.05), 但2组住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05), 见表 1。

表 1

表 1 HLAP组与ABP组一般资料比较 指标 ABP组（n=71） HLAP组（n=47） t/χ2值 P值 男/女（例） 35/36 33/14 5.067 0.021 年龄（岁） 51.23±14.12 45.61±12.95 2.187 0.033 BMI（kg/m2） 23.98±3.15 25.46±2.87 2.587 0.011 住院时间（d） 10.36±5.04 11.48±5.70 1.121 0.264

表 1 HLAP组与ABP组一般资料比较

HLAP组总胆固醇及甘油三酯均高于ABP组, 2组比较差异均有统计学意义(P均＜0.05), 但2组血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖比较差异均无统计学意义(P均＞0.05), 见表 2。

表 2

表 2 HLAP组和ABP组的血脂、淀粉酶水平比较（x±s） 指标 ABP组（n=71） HLAP组（n=47） t值 P值 血淀粉酶（U/L） 913.21±808.41 881.23±657.62 0.226 0.822 尿淀粉酶（U/L） 1 606.52±123.62 1 565.85±115.43 1.796 0.076 血脂肪酶（U/L） 57.07±45.85 70.25±37.48 1.640 0.105 甘油三酯（mmol/L） 5.89±0.86 11.63±4.36 10.800 ＜0.001 总胆固醇（mmol/L） 6.32±1.01 6.86±1.58 2.266 0.032 HDL（mmol/L） 0.92±0.31 1.07±0.62 1.739 0.083 LDL（mmol/L） 3.18±0.22 3.24±0.12 1.708 0.091 血糖（mmol/L） 7.54±2.31 7.02±3.26 1.014 0.316

表 2 HLAP组和ABP组的血脂、淀粉酶水平比较（x±s）

HLAP组与ABP组相比, 白细胞、中性粒细胞百分比、TNF-α、IL-8差异均无统计学意义(P均＞0.05), 但CRP、降钙素原、IL-6水平2组比较差异均有统计学意义(P均＜0.05), 见表 3。

表 3

表 3 HLAP组和ABP组各炎性因子的比较（x±s） 组别 例数 白细胞（×109/L） 中性粒细胞百分比（%） CRP（mg/L） TNF-α（mg/mL） 降钙素原（ng/L） IL-6（pg/L） IL-8（pg/L） ABP组 71 11.81±1.70 88.15±7.12 81.22±5.53 1.41±0.11 1.98±0.54 145.64±17.64 107.51±10.11 HLAP组 47 11.27±1.13 85.37±8.20 78.41±6.20 1.36±0.26 1.72±0.21 138.33±14.31 103.90±14.82 t值 1.914 1.821 2.574 1.440 3.144 2.370 1.574 P值 0.062 0.068 0.011 0.073 ＜0.001 0.020 0.122

表 3 HLAP组和ABP组各炎性因子的比较（x±s）

HLAP组轻中度患者与重度患者的甘油三酯、IL-8比较差异均无统计学意义(P均＞0.05), 但CRP、TNF-α、降钙素原、IL-6比较差异均有统计学意义(P均＜0.05), 见表 4。

表 4

表 4 HLAP组轻中度及重度患者炎性因子比较（x±s） 组别 例数 CRP（mg/L） TNF-α（mg/mL） 降钙素原（ng/L） IL-6（pg/L） IL-8（pg/L） 甘油三脂（mmol/L） 轻中度组 38 78.89±7.61 1.65±0.13 0.77±0.21 97.58±17.82 99.61±14.83 13.21±5.82 重度组 9 137.21±11.62 1.78±0.18 1.43±0.54 111.05±13.17 107.52±10.12 16.93±4.51 t值 18.590 2.501 5.998 2.127 1.512 1.789 P值 ＜0.001 0.021 ＜0.001 0.043 0.140 0.083

表 4 HLAP组轻中度及重度患者炎性因子比较（x±s）

根据CT报告对HLAP组与ABP组进行临床分级, 在2组患者当中Ranson评分及APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P均＞0.05), 随访6个月HLAP组复发率高于ABP组(χ²=4.58, P＜0.05), 见表 5。

表 5

表 5 HLAP组、ABP组临床分级、临床评分及复发率比较 组别 例数 临床分级 Ranson评分 APACHEⅡ评分 复发率[例（%）] 轻度 中度 重度 ABP组 71 29 25 17 4.96±1.27 13.15±2.36 6（8.45） HLAP组 47 13 23 11 5.12±1.18 12.66±2.58 12（25.53） Z/t/χ2值 0.952 0.689 1.064 4.582 P值 0.341 0.253 0.292 0.033

表 5 HLAP组、ABP组临床分级、临床评分及复发率比较

HLAP组腹腔感染和肺部感染发生率较ABP组均低, 差异均有统计学意义(P均＜0.05)。2组胰腺假性囊肿/脓肿、急性肾损伤、ARDS发生率比较差异均无统计学意义(P均＞0.05), 见表 6。

表 6

表 6 HLAP组与ABP组并发症发生率的比较 例（%） 组别 例数 肺部感染 胰腺假性囊肿/脓肿 腹腔感染 急性肾损伤 ARDS 死亡 ABP组 71 10（25.35） 3（4.23） 25（35.21） 7（9.86） 2（0.99） 0 HLAP组 47 6（6.38） 3（6.38） 6（12.77） 4（8.51） 2（0.64） 0 χ2值 1.291 0.252 1.544 0.053 1.671 P值 0.026 0.625 0.031 0.822 0.683

表 6 HLAP组与ABP组并发症发生率的比较

将入院后HLAP患者的BMI、PBLC、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、总胆固醇、甘油三酯、血糖、CRP、IL-6、降钙素原等进行多因素非条件Logistic回归分析结果显示BMI、CRP、IL-6、降钙素原是HLAP的影响因素（P均＜0.05），见表 7。

表 7

表 7 HLAP影响因素非条件Logistic回归分析 影响因素 B OR（95%CI） χ2值 P值 BMI 0.971 2.641（1.242~4.115） 5.042 0.020 甘油三酯 1.646 5.186（2.319~8.635） 9.325 0.002 CRP 1.436 4.204（1.754~6.851） 6.497 0.013 IL-6 0.954 2.596（2.189~7.285） 6.768 0.021 降钙素原 1.758 5.801（3.387~9.908） 7.863 0.005

表 7 HLAP影响因素非条件Logistic回归分析

AP常见的病因主要包括胆道结石、酒精、胰管梗阻、手术与创伤、妊娠、肥胖、高脂饮食、药物及特发性等, 我国以胆源性和酒精性为主^[5]。随着当今摄入高脂肪、高蛋白、高糖等"三高饮食"过多, 且快节奏、少运动生活方式, 高脂血症(尤其是高甘油三酯)渐成为AP第三大病因^[6]。现已证实当甘油三酯＞11.1 mmol/L时, 循环中将出现乳糜微粒, 毛细血管床流速减慢, 导致血液粘滞度增高, 使胰腺缺血、腺泡结构紊乱, 富含甘油三酯的成分暴露于脂肪酶中, 脂肪酶水解甘油三酯转变为非酯化促炎因子游离脂肪酸, 进一步损害胰腺腺泡细胞和微血管结构, 最终胰腺水肿、出血和胰酶升高诱发胰腺炎发生^[7]。

本研究结果显示, HLAP组发病年龄明显低于ABP组, 这可能与青壮年男性工作生活压力大、饮食不规律、缺乏锻炼、摄入酒精较多等导致体质量增加、血脂水平升高有关。HLAP组患者BMI较ABP组高, 差异有统计学意义, 但2组住院时间比较差异无统计学意义, 现有研究证实与机体代谢功能紊乱密切联系的非酒精性脂肪肝与BMI呈显著正相关, 故高游离脂肪酸与高甘油三酯是诱发AP的危险因素之一。当AP发生时, 大多数患者血尿淀粉酶均表现为明显升高, 但本研究中HLAP组及ABP组患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、HDL、LDL、血糖的水平无显著性差异, 说明导致胰腺炎的病因不同, 但有类似病理生理机制, 血尿淀粉酶水平与病因及病情轻重程度无相关性^[8]。目前关于甘油三酯水平与AP病情严重程度两者相关性仍有争议, 尚需大量临床及实验深入研究, 总体趋势认为血清甘油三酯升高可诱发AP发生, 且HLAP复发率与甘油三酯升高程度呈正相关, 但血清甘油三酯升高程度与AP并发症发生、严重程度及预后评估无直接联系, 说明通过改变生活方式、减少脂肪和碳水化合物摄入、控制饮酒及以降脂药物规范治疗, 将甘油三酯水平控制在500 mg/ml下可有效降低HLAP复发^[9]。

炎性因子是引起胰腺炎发生全身炎症反应的强效递质, 炎性细胞因子网络贯穿于AP整个发病过程中^[10]。本研究结果显示2组患者白细胞、中性粒细胞百分比、TNF-α、IL-8差异无统计学意义, 但CRP、降钙素原、IL-6有统计学意义。现有研究发现发病1周内CRP、IL-6、降钙素原在敏感度及特异度上HLAP与ABP差异均有显著性, 且HLAP组轻中度及重度患者也显现类似结果, 并以CRP、降钙素原更为明显, 其机制可能是由于IL-6是急性时相蛋白合成的调节因子, 而CRP是急性时相蛋白的重要成分之一, 在肝细胞内合成CRP约需48 h, 故IL-6浓度常与CRP呈正相关^[11]。在2组临床分级、临床评分及复发率的统计中, 本研究结果显示HLAP组与ABP组在临床分级及评分系统差异并不显著, 但HLAP组的复发率显著高于ABP组, 提示临床工作中应加强对HLAP患者的健康宣教, 嘱其定期监测血脂、控制饮食、限制脂肪摄入, 以防胰腺炎复发^[12]。

有研究者认为HLAP较ABP有更易并发局部或者全身并发症趋向^[13]。在本研究纳入病例发生并发症中, 以肺部感染、腹腔积液最为多见。而胰腺假性囊肿、急性肾损伤、ARDS相对较少, 且较多存在于中、重度AP患者。这可能与高浓度游离脂肪酸造成周围毛细血管内皮细胞损伤及炎症级联反应导致形成微血栓, 使胰腺微血管缺血、坏死, 从而进一步使各种致炎因子大量释放, 破坏血管基底膜, 增加血管通透性, 组织水肿, 诱发细菌移位, 胰周及组织器官大量外渗, 造成肺、腹部水肿、炎症发生^[14]。但本研究中HLAP组合并腹腔积液/感染、肺部感染较ABP组明显下降, 尚需纳入大量样本进一步验证, 治疗中也应该采取早期预防措施延缓并发症的发生。

为排除偶然因素与混杂因素影响, 本研究接着对HLAP患者进行多因素Logistic回归分析以发现HLAP影响因素, 结果表明BMI、甘油三酯、IL-6、降钙素原、CRP升高是HLAP最重要的影响因素, 提示随着HLAP病情进展, 应提高警惕相关因素并及时采取干预措施对减少危重症、降低复发率。

综上所述, HLAP是由多个因素相互独立又相互渗透共同作用造成的, 随着其发病率升高, 应引起临床医师高度重视^[15]。改变饮食结构, 积极控制血清甘油三酯水平, 对于早期诊治尤为重要, 可减少并发症发生、缓解病情、改善预后。