焦磷酸钙沉积症(CPPD)是二水焦磷酸钙晶体在关节滑膜或周围软组织沉积导致的炎症性关节炎。CPPD发病率高, 且随年龄增长而上升, 最常受累的关节为膝关节, 其次为肩关节、腕关节和踝关节^[1]。但由于多数患者无临床症状, 目前关于CPPD的大部分临床资料均来自尸体解剖, 来源于活体患者的资料较少。脊柱CPPD的相关研究报道更为少见^[2]。笔者通过回顾性分析11例腰椎CPPD患者的临床资料, 探讨该病的临床特点, 现报告如下。

2015年1月至2017年8月于我院住院接受手术治疗的腰椎CPPD患者11例, 均经术后病理学活组织检查(活检)发现二水焦磷酸钙晶体沉积, 偏振光镜下见淡黄色有弱折光或不折光单斜或三斜晶体, 明确诊断为腰椎CPPD。

收集11例患者的临床资料, 包括:临床症状、各临床指标; 影像学显示受累腰椎节段; 术中大体改变及病理学活检结果; 比较术前与术后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)差异。

采用SPSS 21.0处理数据。计数资料用百分率表示。计量资料符合正态分布的以x±s表示, 组内前后比较采用配对t检验; 不符合正态分布的以中位数(上、下四分位数)表示, P＜0.05为差异有统计学意义。

11例中男4例、女7例, 年龄(68.9±8.6)岁, 病程6个月(5 d~10年), 3例病程小于1个月。合并高血压病4例, 合并糖尿病2例, 同时合并肾结石、胆囊结石1例。11例患者均无明确腰椎外伤史, 均有神经性间歇性跛行, 影像学检查证实有椎管狭窄或神经根管狭窄, 符合手术指征。11例于术前均未能诊断出CPPD。

11例均有腰痛、下肢放射痛、行走困难症状, 均有下肢触觉减弱、踇指背伸力减弱, 1例出现马尾综合征。11例患者均无发作性外周关节炎, 无发热。

11例患者白细胞(11.42±3.53) ×10⁹/L, 其中7例白细胞高于9.5×10⁹/L; 4例CRP高于3 mg/ml; 2例血镁低于正常值, 见表 1。

表 1

表 1 11例腰椎CPPD患者实验室指标 实验室指标 数值 白细胞（×109/L） 11.42±3.53 CRP（mg/ml） 3.29（2.54，8.07） ESR（mm/h） 12（8，20） 镁（mmol/L） 0.91±0.15 钙（mmol/L） 2.35±0.09 磷（mmol/L） 1.08±0.31   注：我院白细胞正常参考范围（3.5~9.5）×109/L；CRP0~3 mg/L；ESR男0~15 mm/h、女0~20 mm/h；镁0.7~1.2 mmol/L；钙2.25~2.58 mmol/L；磷0.97~1.61 mmol/L

表 1 11例腰椎CPPD患者实验室指标

11例患者腰椎X线平片检查提示腰椎间盘突出, 未见腰椎钙化影。完善腰椎CT检查4例, 均提示腰椎间盘突出并钙化; 7例完善腰椎MRI, 均提示腰椎间盘突出, 1例出现可疑化脓性感染, 见表 2。例4患者腰椎CT检查示腰椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎间盘钙化; MRI示病变椎体出现T₁加权像低信号, T₂加权像出现混杂信号, 边缘不清, 增强扫描示腰椎终板斑点状强化, L3、4椎旁软组织肿胀、明显强化, 怀疑椎体感染, 行手术治疗, 术中见L3、4椎体水平硬膜外囊肿, 刺破见灰褐色液体流出, 囊液细菌、抗酸杆菌、真菌病原学检查阴性, 病理学检查提示CPPD。例4 CT表现见图 1。

表 2

表 2 11例CPPD患者的影像学表现 序号 性别 年龄（岁） 受累节段 X线表现 CT表现 MRI表现 1 男 48 腰骶交界（L4、5，S1） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 2 男 63 腰骶交界（L4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 3 女 65 腰骶交界（L4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 4 男 72 腰骶交界（L3、4、5，S1） 腰椎退行性变，椎间盘突出 腰椎间盘突出、钙化，椎管狭窄 腰椎间盘突出，椎管狭窄，化脓性感染可能 5 女 72 腰骶交界（L4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 未查 6 女 72 腰骶交界（L2、3、4、5，S1） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 7 女 73 胸腰交界（L1、2、3、4） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 8 女 82 腰骶交界（L4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 腰椎间盘突出、钙化，椎管狭窄 未查 9 男 68 腰骶交界（L4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 未查 腰椎间盘突出，椎管狭窄 10 女 75 腰骶交界（L4、5，S1） 腰椎退行性变，椎间盘突出 腰椎间盘突出、钙化，椎管狭窄 未查 11 女 68 腰骶交界（L3、4、5） 腰椎退行性变，椎间盘突出 腰椎间盘突出、钙化，椎管狭窄 未查

表 2 11例CPPD患者的影像学表现

图 1

图 1 一例CPPD患者腰椎CT表现 A：L5、S1上下终板骨质增生硬化并左侧椎管狭窄；B：L5、S1椎间盘向后突出并钙化

肉眼检查:送检组织均为灰褐色组织碎片, 总体积2 cm×1.8 cm×0.5 cm~7 cm×5 cm×2 cm, 部分表面见灰褐色砂砾样沉积物。光镜检查:纤维组织增生伴玻璃样变, 周围可见多核巨细胞反应, 可见多灶性、片团状紫蓝色钙盐沉积, 油镜下可见"冰川样"菱形结晶, 偏振光镜下可见有弱折光或不折光的单斜或三斜晶体。例4病理学活检及偏振光镜下表现见图 2。1例MRI表现为可疑感染的患者, 病理学检查及组织培养均未发现感染表现。

图 2

图 2 一例CPPD患者病理及偏振光镜下表现 A~C：苏木素-伊红染色可见退变的纤维软骨组织中有紫蓝色颗粒状及小菱形结晶团块状沉积，未见明显中性粒细胞浸润（×200）；D：偏振光镜下可见淡黄色无折光菱形结晶（×400）

11例均接受病变部位腰椎管扩大减压腰椎间盘摘除手术治疗, 11例术前与术后VAS评分及ODI比较差异均有统计学意义(P均＜0.001), 见表 3。

表 3

表 3 11例CPPD患者术前与术后VAS评分及ODI比较（x±s） 项目 时间 结果 t值 P值 VAS评分 术前 7.0±0.3 14.093 ＜0.001 术后 2.6±0.2 ODI 术前 85.3±1.9 25.132 ＜0.001 术后 18.0±2.1

表 3 11例CPPD患者术前与术后VAS评分及ODI比较（x±s）

CPPD是与二水焦磷酸钙晶体沉积有关的累及关节及其他运动系统的晶体性关节病。早在1962年就有该病的病例报道^[3]。文献报道9.6%50岁以上人群的膝关节软骨钙质沉积症与二水焦磷酸钙沉积有关, 且发病率随年龄增加而升高^[4]。CPPD的诊断金标准是相差偏振光镜鉴定滑液中可见典型的CPPD晶体^[5]。本研究中的11例焦磷酸盐沉积症患者均于术后行病理学活检发现典型组织中焦磷酸盐晶体沉积, 偏振光镜下发现单斜或三斜晶体有弱折光或不折光, 与文献报道相符^[6]。

CPPD属常见病, 但是流行病学和总体的临床症状仍未明确。Ryu等^[7]通过对304具尸体的膝关节进行解剖, 发现膝关节CPPD的患病率为13%, 而目前仅有少数病例报道脊柱CPPD。由于对CPPD认识的不足, 术前无1例得到诊断。本研究中的11例腰椎CPPD患者均以腰痛及相应神经受损表现为主, 无发作性外周关节肿痛, 病程相对较短, 有3例病程小于1个月, 但ODI很高, 神经卡压症状较单纯腰椎间盘突出患者严重, CPPD引起腰痛或肢体症状与腰椎间盘突出、椎管狭窄等合并发生, 很少是单独性致病因素。笔者发现, 如果患者出现严重神经卡压症状的椎间盘突出, CT见脊柱韧带钙化、椎间盘单边或双边钙化, 则有可能是脊柱CPPD, 与脊椎MRI比较, CT检查更具特异性, 与相关文献报道相符^[8-9]。出现假性化脓性感染者, 增强MRI发现率高。由于患者神经卡压症状可能与椎管狭窄程度不符, 故对疑为CPPD者需严格把握手术指征, 避免过快行手术干预治疗。另据文献报道, 双能CT能更好地显示深部组织二水焦磷酸钙沉积, 但是否比CT检查特异性更高尚需行更多的研究探讨; 4T MRI对CPPD的诊断价值也需要行进一步研究证实^[10]。

在鉴别诊断上, 腰椎痛风石沉积也可以出现腰痛、神经卡压等临床症状, 但血清尿酸往往升高, MRI异常阳性率较高^[11]。双能CT痛风检出率高, 病理学活检可见痛风肉芽肿, 偏振光显微镜下可见双折光细针样晶体^[12]。弥漫性特发性骨肥厚是以脊柱韧带钙化为特征的增生性骨病, 可以累及外周关节, 脊柱受累时会形成脊柱大骨桥, 而椎间盘高度不受影响, 与CPPD不同^[13]。

目前研究者们认为软骨钙质沉积与关节骨性关节炎存在强关联^[14]。但尚无已证实的可预防或减少CPPD晶体沉积的药物。文献报道采用NSAID及(或)泼尼松控制急性发作的治疗方法最常见^[1]。也有文献报道反复发作的关节炎可以采用羟氯喹、甲氨蝶呤等抗风湿药物治疗^[15-16]。补充镁剂也被认为可以阻止焦磷酸钙晶体沉积的进展^[17]。

在本研究中, 笔者针对腰椎CPPD患者的临床情况进行了分析研究, 发现腰椎CPPD可以引起腰痛或肢体症状, 但这一病变一般与腰椎间盘突出、椎管狭窄等合并发生, 很少为1种单独性致病因素, 该病引起的神经卡压症状往往较重, 患者ODI很高, CT检查可以出现椎间盘钙化, 部分MRI可以表现为假性化脓性感染。上述症状和表现均有助于风湿科医师更全面地了解CPPD, 减少误诊、漏诊。本研究的不足之处是单中心横断面研究, 所获得的结论仍需要在更多大样本、随机对照双盲试验中得到更确凿的证据。另外CPPD的内科治疗, 也尚需行进一步的研究证实。