甲状腺癌是目前全球发病率不断上升的实体恶性肿瘤之一^[1]。甲状腺癌根治手术是治疗分化型甲状腺癌的首选方式，术中保护甲状旁腺和喉返神经、颈部淋巴结清扫范围等问题的处理水平决定了患者术后的生活质量和复发风险，是评价手术质量的关键^[2-3]。甲状旁腺功能减退（甲旁减）尤其是永久性甲旁减，会严重影响患者的生活质量^[4]。对于永久性甲旁减的患者，由于尚无甲状旁腺激素（PTH）替代治疗药物，只能通过长期补充钙及维生素D改善症状，也是引发医患纠纷的主要原因之一^[5]。据国内外相关文献报道，术后暂时性甲旁减的发生率为6.9%~46.0%，永久性甲旁减发生率可达1.8%~35.3%^{[1, 4, 6-7]}。术中甲状旁腺损伤主要有3个原因：一是术中牵拉、挤压造成挫伤，二是误切，三是术中操作破坏血供，造成甲状旁腺缺血坏死^[8]。目前，术中辨认、原位保留甲状旁腺及其血供是预防术后甲旁减的主要措施，但由于正常的甲状旁腺体积较小，与周围淋巴及脂肪组织不易区分，位置、数量不恒定，且存在与甲状腺共生及包埋的现象，仅凭肉眼很难对甲状旁腺进行准确定位，故如何在术中辨认、保护甲状旁腺仍是困扰外科医师的难题^[6]。

一、甲状旁腺的解剖及生理功能 1. 甲状旁腺的解剖特点

正常的甲状旁腺呈球形或扁椭圆形，质软，直径约3~6 mm，重约90~200 mg，其外有薄层脂肪结缔组织包裹，数量从1~8个不等，通常为上下各一对，共4枚，也可能出现变异^[7]。朱精强等于2008年的研究显示48%~62%的中国人有4枚甲状旁腺，而约15%的中国人只有2枚。甲状旁腺多紧贴甲状腺左、右叶背面生长，在甲状腺固有被膜和外科被膜之间。从胚胎学上看，甲状旁腺是由第3对和第4对鳃囊外侧端的内皮细胞分化增生而来，胸腺和下甲状旁腺起源于第3对鳃囊，上甲状旁腺起源于第4对鳃囊。甲状腺侧缘起源于后鳃体，由于第4对鳃囊毗邻后鳃体，故上甲状旁腺和甲状腺侧缘有着相对固定的解剖关系，位置比较恒定，集中在环状软骨下缘平面，紧邻喉返神经入喉处^[9]。而下甲状旁腺与胸腺来源相同，在随胸腺下移的过程中位置变异比较大^[9]。Akerstrom等（1984年）的研究显示60%的下甲状旁腺位于甲状腺后缘中下1/3范围内，20%位于胸腺上部，17%位于甲状腺正面，紧附于甲状腺被膜上，另2%可位于纵隔或甲状腺实质内等位置。

2. 甲状旁腺的分型

朱精强^[1]根据甲状旁腺的位置及术中原位保留的难度将其分为紧密型（A型）和非紧密型（B型）。A型甲状旁腺与甲状腺关系紧密，术中原位保留难度较大，又分为A1、A2、A3亚型。其中A1型甲状旁腺与甲状腺表面相贴；A2型甲状旁腺位于甲状腺固有被膜外，但部分或完全嵌入甲状腺腺体；A3型甲状旁腺位于甲状腺固有被膜内，且完全嵌入甲状腺腺体。B型甲状旁腺与甲状腺之间存在自然间隙，原位保留难度较小，分为B1、B2、B3亚型。其中B1型是甲状腺周围型，B2型是胸腺内型，B3型由胸腺或纵隔的血管供血。这种分型方法有助于评估甲状旁腺原位保留的难易程度。理论上B型更容易原位保留，A3型不可能原位保留。

3. 甲状旁腺的血供

大多数甲状旁腺有独立的甲状旁腺动脉供血。上甲状旁腺主要接受来自甲状腺上动脉后支、甲状腺上、下动脉吻合支和甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉的血供。下甲状旁腺主要接受甲状腺下动脉的血供。其中甲状腺下动脉提供甲状旁腺80%的血供，甲状腺上动脉及其它动脉提供20%的血供^[10]。

4. 甲状旁腺的生理功能

甲状旁腺是内分泌腺，分泌PTH，主要靶器官是肾脏和骨，也间接对肠道起作用。甲状旁腺激素的主要生理功能是调控钙的代谢和维持体内钙、磷平衡。通过刺激破骨细胞溶解骨钙，释放入血，使血钙、磷升高。同时，PTH可以抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷升高，血磷降低，从而维持体内钙、磷的平衡。

二、显影技术在甲状旁腺保护中的应用

在甲状腺手术中，甲状旁腺保护的关键是辨认和尽可能原位保留甲状旁腺及其血供^[11]。由于甲状旁腺易与周围的淋巴和脂肪组织混淆，也不易与甲状腺后背膜处增生的结节辨别而容易被误切，所以目前主要依靠精细化被膜解剖技术、各类显影技术和甲状旁腺自体移植技术降低术后甲旁减的发生率。

肉眼辨识甲状旁腺依赖于术者的经验，但Fancy发表于2010年的研究显示，甲状旁腺的位置，尤其是下甲状旁腺的位置变异较大，给术中识别带来了很大难度，尤其对于二次手术或颈部淋巴结有转移的患者。虽然甲状旁腺自体移植技术已较为成熟，但这仅为补救措施，并不代表外科医师可以在术中随意处置甲状旁腺。Kihara等（2000年）的研究表明，甲状旁腺自体移植后其正常功能并不能完全恢复，且移植后的甲状旁腺能否存活及是否能在体内长期存活仍有待研究。因此，能够帮助增加术中甲状旁腺辨识度的显影技术在甲状腺手术中得到了广泛的应用。目前，术中甲状旁腺定位显影技术主要包括将甲状腺及周围淋巴结染色的负显影保护技术与将甲状旁腺及其血管染色的正显影保护技术。

1. 甲状旁腺负显影保护技术

随着纳米技术的发展，纳米材料在医学领域得到了广泛应用。纳米碳混悬注射液是一种廓清淋巴结的示踪剂，已在乳腺癌、胃癌、宫颈癌等的淋巴清扫术中被广泛应用^[3]。Hao等（2012年）的研究显示，在甲状腺手术中，纳米碳不但可以辅助清扫淋巴结，而且能借助其对甲状旁腺的负显影作用，结合精细化被膜解剖技术，更加准确地辨识和原位保留甲状旁腺，有效降低因甲状旁腺损伤造成的术后甲旁减发生率，近年来已得到普遍应用。纳米碳混悬液颗粒直径为150 nm，具有高度淋巴趋向性，由于毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500 nm，且基膜发育不完整，而毛细血管内皮细胞间隙为20~50 nm，且有完整基膜，所以将纳米碳注射到甲状腺组织内其不会进入血管，但可以迅速进入淋巴管或者被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，浓聚在毛细淋巴管，使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染。Klaus等（2006年）的研究表明，甲状腺和甲状旁腺的淋巴网互不相通，故注射进入甲状腺的纳米碳能使甲状腺及其引流的淋巴结黑染，而不会使甲状旁腺黑染，有助于在术中直观鉴别甲状腺与甲状旁腺。且纳米碳颗粒的直径小于光镜检查范围，不会影响术后病理学检查^[12]。

目前，大多数学者推荐术中注射纳米碳，部分外科医师习惯于术前注射纳米碳，尤其是行腔镜甲状腺手术时^[1]。由于绝大部分的甲状旁腺位于颈部中央区，在甲状腺手术中应用纳米碳负显影技术，甲状腺及其引流区域的淋巴管和淋巴结黑染而与不染色的甲状旁腺形成鲜明对比。甲状腺的黑染有助于识别A1、A2、A3型甲状旁腺，中央区淋巴结及淋巴管的黑染有助于识别B1型甲状旁腺。已有多项研究表明，甲状腺手术中应用纳米碳可以有效降低术后甲旁减的发生率。李真华等^[13]比较了应用及不应用纳米碳示踪的2组患者甲状旁腺误切情况及术后血钙及PTH改变情况，结果表明前者的各项评估均优于后者。Huang等^[14]的一项研究表明，术中未使用纳米碳示踪，术后甲旁减的发生率为22.2%，而使用纳米碳示踪，其发生率仅为5.6%。陈泳等^[10]对比应用纳米碳示踪组及常规手术组患者术后甲状旁腺激素及血钙水平，发现纳米碳组甲旁减的发生率为8.9%、低钙血症的发生率为7.8%，而常规手术组分别为33.3%及27.8%。目前尚无报道显示纳米碳对机体有明显的毒性或致畸作用，在现有的数万例病例中，亦无术后不良反应报告^{[1, 15]}。故可以认为，纳米碳甲状旁腺负显影保护技术是安全有效的。纳米碳甲状旁腺负显影保护技术并不增加手术时间、术中出血量及患者住院时间，通过对甲状旁腺的负显影，术中可确定其位置、数目^[10]。临床上应用纳米碳也存在局限性：①价格昂贵，增加患者的经济负担。②对于受重力作用下移和异位于颈部及上纵隔的甲状旁腺难以通过组织颜色对比辨别。③若注射过程中纳米碳不慎外漏，则会造成术野黑染，解剖结构辨识不清而易损伤血管、神经^[9]。④对于二次手术的患者，由于既往有手术创伤，颈部淋巴系统完整性遭到破坏，可能会出现纳米碳外漏的情况，造成术野污染。

2. 甲状旁腺正显影保护技术

目前临床上应用的负显影剂需要注射入腺体或腺体的供应血管，但对于二次手术等特殊情况，甲状腺腺体缺如或其供应血管解剖结构已无法辨认，无法应用负显影剂对甲状旁腺提供保护，此时正显影剂可弥补这一不足^[6]。甲状旁腺正显影是指应用显影剂将甲状旁腺染色，以便术中直观辨认甲状旁腺^[1]。甲状旁腺正显影剂主要包括甲苯胺蓝、台盼蓝和亚甲蓝。由于甲苯胺蓝和台盼蓝对机体有较强的毒性作用和致畸风险，已被亚甲蓝取代^[16]。

2.1. 亚甲蓝显影特点

亚甲蓝又称亚甲基蓝、美蓝等，在1867年被人工合成，作为水溶性噻嗪类染色剂和氧化剂在临床上被应用广泛。1971年Dudley开始在颈部淋巴结清扫术中静脉滴注亚甲蓝溶液用作甲状旁腺的正显影保护剂。此后，亚甲蓝被越来越多地应用于术中显示甲状旁腺，其使用方法主要包括甲状腺下动脉注射法和术中静脉滴注法。

亚甲蓝对甲状腺和甲状旁腺的染色程度和染色时间有显著差异。染色程度上，甲状腺被染成疏松淡蓝色，甲状旁腺被染为致密深蓝色；在染色时间上，在开始静脉滴亚甲蓝30 min时甲状腺开始显色，其后开始褪色，而甲状旁腺褪色时间缓慢，最长染色时间可达120 min^[17]。这种颜色上的对比有助于术者快速定位甲状旁腺，尤其是紧贴甲状腺被膜和异位于甲状腺腺体内的甲状旁腺，为原位保护甲状旁腺创造了有利条件。

2.2. 亚甲蓝静脉滴注法

目前，亚甲蓝静脉滴注的推荐使用剂量为5~7.5 mg/kg。对于开始使用亚甲蓝的时间目前尚无定论，需要根据甲状腺几乎或完全褪色而甲状旁腺仍染色明显的时间段，并结合术者从切皮至暴露甲状腺所需时间来推算。有外科医师习惯在切皮之前开始静脉滴注亚甲蓝，也有麻醉插管成功后即开始静脉滴注者。王贝贝等^[17]推荐在甲状腺暴露前30 min开始静脉滴注亚甲蓝。周训荣等于2008年推荐亚甲蓝的滴速应控制于40~90滴/分。

2.3. 亚甲蓝下动脉注射法

甲状腺下动脉注射法是在术中于甲状腺下动脉干穿刺注射1%的亚甲蓝溶液0.5~1 ml，等待5~15 min后可见同侧甲状腺呈淡蓝色，甲状旁腺呈深蓝色，从而定位甲状旁腺。此方法亚甲蓝使用量小，降低了不良反应的发生率。但若操作过程中出现亚甲蓝外渗，则会造成术野蓝染，增加手术难度。

2.4. 亚甲蓝的应用效果及安全性

甲状腺手术中应用亚甲蓝定位甲状旁腺已有40多年的历史，钟琦等^[6]对2组患者在术中分别应用3 mg/kg、4 mg/kg的亚甲蓝，其染色率分别为96.67%和90.91%，其中，二次手术者染色率为100%。王贝贝等^[17]的研究表明，应用亚甲蓝组甲状旁腺的染色率为100%，且亚甲蓝组的手术成功率高于对照组（24/25 vs.18/24），手术时间更短（94.92 min vs.138.21 min）。此方法价格便宜，对术中辨识甲状旁腺具有确切效果，能够快速、准确定位甲状旁腺，缩短手术时间，减少手术探查范围，降低并发症的发生率，提高手术成功率。但由于其毒副作用，应用亚甲蓝的安全性一直受到质疑。常见的轻微不良反应包括一过性尿液染色、假性紫绀、假性缺氧，会在所有患者中出现，需在使用前和患者及家属充分沟通，避免恐慌，同时可采取术中导尿、增加患者液体摄入量等方式促进药物排出。严重的不良反应主要为中枢神经系统并发症，包括头痛、眩晕、神志不清、肌肉痉挛、反射增强、心动过速、高血压以及恶心、腹痛、血栓性静脉炎、变性血红蛋白血症等^[6]。最主要的原因是亚甲蓝的大剂量应用。目前普遍认为亚甲蓝一次使用量超过500 mg易引发上述较为严重的不良反应。此外，亚甲蓝的不良反应的发生还与滴速过快及与5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）共用相关。故患者术前必须停用SRIs，静脉滴注过程中需严格控制滴速。亚甲蓝是一种氧化还原剂，因此对遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者是绝对禁忌证。

值得注意的是，在高剂量使用的情况下，即一次使用量超过500 mg时，亚甲蓝不仅能染色甲状旁腺，也可使淋巴结、甲状腺腺体及部分结节、胸腺脂肪组织染色，出现假阳性，造成甲状旁腺误切或淋巴清扫不全^[6]。此外，亚甲蓝溶液可在短时间内由前哨淋巴结运行至下级淋巴结，造成术者对前哨淋巴结定位不准^[2]。且有研究表明，亚甲蓝对病理性甲状旁腺染色效果好而对正常甲状旁腺染色率低，故国内专家推荐亚甲蓝染色应在严格控制剂量的情况下应用于定位病变甲状旁腺或甲状腺二次手术^[1]。

2.5. 吲哚菁绿在甲状腺术中应用的可行性 2.5.1. 吲哚菁绿理化特点及显影原理

吲哚菁绿是1957年由美国柯达研究所合成的一种三羧花菁系红外感光染料，遇可见光可分解，是一种在近红外光谱范围内有较强吸收、毒性小、不参与体内生物转化、排泄迅速的荧光染料，是目前唯一被FDA批准的，临床使用的近红外光学成像对比增强剂^[7]。

吲哚菁绿静脉注入体内后能迅速和血清蛋白结合，2~3 min瞬即形成均一单元，达到动态平衡。最大吸收峰由水溶液的780 nm转变为805 nm，随血循环迅速分布于全身血管内，随后高效率选择性地被肝细胞所摄取，又从肝细胞以游离形式排泄至胆汁，经胆道系统进入肠道，随粪便排出体外。因此吲哚菁绿具备不参与体内化学反应、无肝肠循环（进入肠管的吲哚菁绿不再吸收入血）、无淋巴回流、不被肝外组织所吸收、又不从肾脏等其它肝外器官排泄、不沉着于皮肤等特点。一般正常人静脉注射吲哚菁绿后20 min，即有97%从血中迅速排除。已观察到在人体中最高可以应用至5 mg/kg^[18]。目前已知的不良反应包括恶心、呕吐、发热、头痛等轻度不良反应及休克等严重不良反应。轻度不良反应的发生率为0.05%，严重不良反应的发生率为1/333 000，尚无死亡报道^[19]。

吲哚菁绿作为造影剂的优势在于无毒、可以高效地和血浆脂蛋白结合而不从血液循环中外泄、半衰期短、可短时间内重复应用、有良好的信噪比（很少有组织能在近红外有自发荧光）、可以深部显影、便宜、使用便捷。因此已在临床上多个领域被广泛应用。

2.5.2. 吲哚菁绿应用现状

目前国内尚无吲哚菁绿在甲状腺手术中应用的相关报道，国外已有部分学者对此进行了尝试。现有的研究主要针对吲哚菁绿在甲状腺手术中应用的安全性、吲哚菁绿显示甲状旁腺血供及评估术后甲状旁腺功能的效果以及吲哚菁绿在甲状旁腺切除术中的应用。

一项研究显示，27例甲状腺全部切除术患者术中应用吲哚菁绿，静脉注射吲哚菁绿1 min后开始显影，荧光可持续20 min，甲状旁腺和周围软组织对比明显。术中共找到85枚甲状旁腺，其中荧光显影71枚（84%），荧光显影程度达3级（吲哚菁绿摄取大于70%）占44.7%（38/85），2级（吲哚菁绿摄取介于30%~70%）占30.6%（26/85），1级（吲哚菁绿摄取小于30%）占8.2%（7/85），0级（无吲哚菁绿摄取）占16.4%（14/85）。术后检测患者全段甲状旁腺素，其中存在2枚以上甲状旁腺显影程度为1或0级的患者术后平均PTH为19.5 pg/dl，而仅存在1枚或显影程度为1/0级的患者术后平均PTH为9 pg/dl，故研究者认为术中应用吲哚菁绿有助于在甲状腺切除前定位甲状旁腺，减少其血供的损伤^[18-19]。Vidal等^[20]对181例行甲状腺全切的患者术中应用吲哚菁绿以评估荧光成像技术对预测术后甲状旁腺功能的作用，结果同样显示推药约1 min后甲状旁腺开始显影，平均显影时间是6 min，其认为术中应用吲哚菁绿是安全、易行、经济的，为评估旁腺功能提供了有效的证据。相较于其它方法，吲哚菁绿的优势在于可以在甲状腺切除后几分钟内预测术后发生甲状旁腺功能减低的可能，指导术中的决策（是否需行甲状旁腺自体移植）。有研究者尝试在甲状旁腺切除术中应用吲哚菁绿以治疗甲状旁腺功能亢进并预防术后甲旁减的发生率，其于术中暴露甲状旁腺后，在腺体上放置夹子截断部分血流，静脉推注吲哚菁绿，根据荧光显影的程度判断灌注情况，保留灌注良好的部分并切除灌注不良部分^[19]。该研究表明这种做法可以精确判断甲状旁腺切除术的手术范围，并且尽可能保留血供良好的部分甲状旁腺，减少术后甲旁减的发生率。Yu等^[21]的研究表明，应用吲哚菁绿组甲状旁腺的误切率为0%，远低于对照组的15.9%。故认为吲哚菁绿应用于甲状腺手术是安全可行的，可以为甲状旁腺血供的评估及预测术后甲状旁腺功能提供较为可靠的依据。

另外，目前临床上吲哚菁绿联合其它染料，如亚甲蓝、纳米碳等进行示踪的方法在乳腺癌前哨淋巴结病理学活组织检查（活检）上已被广泛应用并获得肯定。李晓坚等^[22]的研究表明，联合应用组检出率及平均检出数量均显著高于单用组（联合应用组：61%、3.6±1.6；单用组：57%、2.5±1.3）。另有邹伟伟（2017年）、张泽淳（2016年）、崔仁忠（2016年）等对吲哚菁绿联合亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用价值进行研究，均得出类似结论，即联合应用染料可提高乳腺癌前哨淋巴结活检术的检出率、准确率及前哨淋巴结检出平均数，降低假阴性率。目前暂无联合应用造影剂显影甲状旁腺的报道，但同理，在甲状腺手术中也可以尝试联合应用吲哚菁绿及现有的纳米碳或亚甲蓝，减少甲状旁腺的误切及血供的损伤，以更好地保护甲状旁腺功能。

三、小结

综上所述，目前临床上主要依靠各类显影技术保护甲状旁腺及其血供。纳米碳甲状旁腺负显影保护技术是安全有效的，在临床上应用最为广泛，但价格昂贵且无法显示甲状旁腺血供。亚甲蓝由于其安全性受到质疑，在临床上应用受限，但对于甲状腺二次手术和病变的甲状旁腺，可以在与患者及家属充分沟通并严格控制术中用量及滴速的情况下使用。吲哚菁绿作为一种荧光染料是安全、易行、经济的，其对于甲状旁腺血供的判断及预测术后甲状旁腺功能的优势明显，相信未来在甲状腺手术领域会有广阔的发展空间。