我国2013年数据显示，结直肠癌仍在恶性肿瘤疾病谱中占据重要地位，其发病率居于第3位，病死率居于第5位，且其发病率仍处于上升趋势^[1]。如何有效判断结直肠癌患者预后及行针对性处理仍是结直肠癌防治工作重点之一。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）广泛应用于结直肠癌患者的诊断、监测随访以及预后判断，其术后的数值在预后判断及监测复发方面具有重要作用^[2-5]。但笔者发现关于术后与术前CEA比值（CEA比值）对结直肠癌患者预后评估的价值少有报道。Sun等^[6]发现CEA比值是结直肠癌患者预后不良的独立危险因素，体现了其判断预后的价值，但该研究将术前CEA正常与CEA升高的患者一并分析。现笔者将术前CEA升高的患者筛选出来分析其术后术前CEA比值用于预后判断的价值，并将结果报道如下。

收集2010年1月1日至2013年12月31日我科收治的结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为腺癌的结直肠癌患者；②至少经手术切除原发病灶；③具有完整的病例资料；④术前CEA升高（≥5 μg/L）。排除标准：①术前进行过放射治疗或化学治疗；②术后1个月内未复查CEA；③合并其它部位原发肿瘤。

于病案室查阅并记录入组病例的姓名、住院号、联系方式、性别、年龄、肿瘤位置、分化程度、肿瘤大小、脉管癌栓、神经侵犯、浸润深度、是否合并肠梗阻、是否合并肿瘤穿孔、淋巴结转移、远处转移、TNM分期以及术前、术后CEA等信息。以我科随访系统为基础，预后不明的患者再次通过电话联系得到最终生存信息，如仍无法取得最终生存信息则记为失访，以最后1次随访时间记录随访结果。术后随访截止时间为2018年3月15日。

患者术前及术后第1次化学治疗前（术后1个月内）均需检测外周血CEA。如患者无需化学治疗，则在术后1个月内门诊复查检测外周血CEA。外周血CEA的检查方法为：患者空腹，于早晨6点采集多管前臂静脉血，30 min内送检；采用直接化学发光法进行检测，正常值范围为0~5 μg/L。

CEA≥5 μg/L定义为CEA阳性。CEA比值定义为术后1个月内CEA数值除以术前CEA数值，其阳性定义为≥1，为进一步分析CEA比值的大小与结直肠癌患者预后的关系，再将CEA比值以0.5、1作为节点分为3组进行比较。

采用SPSS 21.0进行数据分析。采用KaplanMeier（K-M）法计算累积生存率并绘制生存曲线，Log-rank检验比较生存率；Cox回归分析寻找影响结直肠癌患者预后的独立危险因素，得出独立危险因素的相对危险度（HR）。所有分析均采用双侧检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

按照入组标准及排除标准，共纳入133例患者，其中男86例、女47例，年龄58（15~88）岁。截至2018年3月15日，随访时间31（2~96）个月，失访9例，随访率93.2%，死亡83例，病死率62.4%。纳入的患者中，TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期28例、Ⅲ期30例、Ⅳ期66例。患者其余基本情况见表 1。

表 1

表 1 结直肠癌患者预后单因素分析 临床及病理因素 例数 5年总生存率（%） χ2值 P值 性别   男 86 37.5 0.068 0.794   女 47 35.6 年龄   ≤60岁 77 42.5 8.597 0.003   >60岁 56 24.1 肿瘤位置   结肠 89 38.6 0.227 0.634   直肠 44 38.6 病理分化   高/中分化 109 41.1 3.332 0.068   低/未分化 24 17.4 肿瘤大小    < 5 cm 81 45.7 13.731 < 0.001   ≥5 cm 52 22.5 脉管癌栓   阴性 91 40.6 3.815 0.051   阳性 42 28.0 神经侵犯   阴性 116 39.7 4.444 0.035   阳性 17 13.9 肠梗阻   阴性 108 41.3 5.477 0.019   阳性 25 17.2 肿瘤穿孔   阴性 129 38.0 0.655 0.418   阳性 4 0.0 浸润深度（T分期）   T1~2 17 57.9 2.910 0.088   T3~4 116 33.7 淋巴结转移   阴性 49 64.0 25.732 < 0.001   阳性 84 20.7 远处转移   阴性 67 61.2 57.077 < 0.001   阳性 66 12.3 TNM分期   Ⅰ/Ⅱ期 37 79.7 62.491 < 0.001   Ⅲ期 30 37.9   Ⅳ期 66 12.3 术后CEA   阴性 72 52.0 30.354 < 0.001   阳性 61 18.2 CEA比值   阴性 100 46.9 76.507 < 0.001   阳性 33 3.9 是否根治   根治切除 75 57.2 53.629 < 0.001   姑息切除 58 10.5

表 1 结直肠癌患者预后单因素分析

生存分析结果显示，年龄≥60岁、肿瘤直径≥5 cm、神经侵犯、合并肠梗阻、发生淋巴结转移、远处转移、TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期、术后CEA阳性（≥5 μg/L）、CEA比值阳性的结直肠癌患者5年总生存率均明显降低（P均 < 0.05），见表 1。图 1展示了术后CEA及CEA比值的K-M生存曲线图。

图 1

图 1 术后CEA及CEA比值的生存曲线图 A：术后CEA，χ2=30.354，P < 0.001；B：CEA比值，χ2=76.507，P < 0.001

CEA比值< 0.5组、0.5≤CEA比值< 1组、CEA比值≥1组分别为80例、20例及33例，5年总生存率分别为52.7%、25.0%以及3.9%，Log-rank检验结果为χ²=80.204，P < 0.001，0.5≤CEA比值< 1组（χ²=5.568，P=0.018）与CEA比值≥1组（χ²=72.298，P < 0.001）患者总生存率均低于CEA比值< 0.5组；CEA比值≥1组亦显著低于0.5≤CEA比值< 1组（χ²=15.881，P < 0.001）说明比值越低，生存率越高。生存曲线见图 2。

图 2

图 2 不同CEA比值组别的生存曲线图

将单因素生存分析中差异无统计学意义的因素如性别、肿瘤位置、肿瘤合并穿孔剔除，不纳入Cox回归分析。因病理分化程度、脉管癌栓、浸润深度3个指标P值接近0.05，且笔者考虑此三者与结直肠患者预后关系密切，遂将年龄、肿瘤大小、神经侵犯、合并肠梗阻、淋巴结转移、远处转移、TNM分期、术后CEA、CEA比值与肿瘤根治情况一并纳入Cox回归分析。结果显示，CEA比值（HR=6.482，95%CI：3.732~11.257，P < 0.001）是影响预后的独立危险因素。说明在校正其它临床及病理因素的情况下，CEA比值≥1的结直肠癌患者的死亡风险是CEA比值< 1患者的6.482倍。术后CEA并未进入回归方程，见表 2。

表 2

表 2 结直肠癌患者预后的Cox回归分析结果 临床及病理因素 HR 95%CI P值 下限 上限 肿瘤大小   5 cm vs. < 5 cm 1.871 1.196 2.928 0.006 TNM分期   Ⅲ期vs.Ⅰ/Ⅱ期 4.524 1.883 10.869 0.001   Ⅳ期vs.Ⅰ/Ⅱ期 9.520 4.225 21.448 < 0.001 CEA比值   阳性vs.阴性 6.482 3.732 11.257 < 0.001

表 2 结直肠癌患者预后的Cox回归分析结果

目前，美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期仍是结直肠癌预后评估及治疗方案选择的重要依据，但是，由于相同分期患者的预后仍可能有较大差异，在临床使用过程中应联合其它指标一同评估预后及指导治疗^[7]。CEA是被广泛应用的结直肠癌肿瘤标志物，可反映肿瘤活跃程度；其半衰期约为7 d，术后30 d时接近完全洗脱^[8]。CEA比值可以部分反映肿瘤残余以及增殖的情况，可提供一定的预后信息。Hotta等^[9]分析了104例行根治性手术的Ⅲ期直肠癌患者的资料，以1作为CEA比值的节点分为2组，CEA比值>1的Ⅲ期直肠癌患者总生存率及无瘤生存率均低于另一组，且是预后不良的独立危险因素。Sun等^[6]纳入分析了2 035例行结直肠癌手术的患者资料，多因素回归分析结果提示CEA比值≥1是预后不良的独立危险因素（HR=5.434，P=0.020）。以上2项研究均未考虑患者术前CEA是否升高。笔者在收集数据时发现，如果不考虑患者术前CEA是否升高，可入组病例为397例，其中CEA阳性133例，占比33.5%；而且，术前CEA≤2.5 μg/L的患者例数为176例，占比44.3%，这部分患者术后CEA与术前相比变化不大，这部分数据可能对最终分析结果造成影响，所以笔者仅选取术前CEA升高的患者进行分析。结果显示，CEA比值阳性的结直肠癌患者5年总生存率较阴性者低，Cox回归分析结果显示，CEA比值是影响预后的独立危险因素。而且，随着CEA比值的增加，患者总生存率显著下降。这些结果均提示在术前CEA升高的结直肠癌患者中，CEA比值可为判断预后提供重要的信息。

术后CEA水平亦是判断结直肠癌患者预后的重要指标。Yang等^[10]纳入分析1 242例术前CEA升高患者的资料，结果显示术后CEA持续高于6 μg/L的患者（318例，25.6%）与术后CEA低于6 μg/L的患者（924例，74.4%）相比，术后复发比例显著增高，5年总生存率显著下降（P < 0.05）。Peltonen等^[2]分析168例行根治性结直肠癌切除合并肝转移瘤切除患者的资料，结果显示术后3个月CEA仍大于5 μg/L的患者与术后CEA正常的患者相比，3年无瘤生存率（HR:3.861，95%CI:2.427~6.143，P < 0.001）及总生存率（HR:3.684，95%CI:2.345~5.785，P < 0.001）均降低。本研究结果显示，术后1个月内CEA仍高（≥5 μg/L）的患者5年总生存率显著降低，与上述研究结果一致。但是，影响CEA升高的因素很多，包括糖尿病、吸烟、肝硬化等，即使是正常人群，CEA仍有可能升高^[11-12]。另外，各中心对CEA阳性的界定值并非完全统一，这些情况限制了CEA数值用于评估结直肠癌患者预后的价值。而CEA比值则反应了CEA的变化情况，与具体数值关系不大，可能更有助于统一标准，更利于预测结直肠癌患者的预后。我们的结果显示，术后CEA并未进入最后的回归方程，提示在术前CEA升高的结直肠癌患者中，CEA比值用于判断预后的价值可能高于术后CEA。

本研究的结果展示了CEA比值对结直肠癌患者预后评估的价值，提示CEA比值可能为判断术前CEA升高的结直肠癌患者预后提供重要信息，且效力高于术后CEA。但是，由于本研究是单中心的回顾性研究，选择偏倚可能较大，该结论尚需更高质量的临床研究验证。