急性呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，是急诊科最常见的急危重症。氧疗是急性呼吸衰竭的基本治疗手段，鼻导管常规吸氧是最常使用的氧疗方式，但存在吸气峰流量不足或不稳定、吸入气体干冷造成痰痂形成，气道压力升高等，患者的耐受性和舒适性较差。经鼻高流量鼻导管湿化氧疗(HFNC)是一种新型的无创呼吸支持手段，近年在国外的应用已经比较广泛^[1-2]。HFNC是一种通过柔软的鼻塞导管直接将一定氧浓度的高流量混合气体输送给患者的氧疗方式，可保持37 ℃恒温、100%相对湿度，可调节0 ~ 60 L/min流量，21% ~ 100%氧浓度，在治疗过程中可冲刷鼻咽部减少死腔，并且可产生一定的气道正压促进肺泡开放，提供恒定氧浓度的温化湿化气体，提高治疗效果和患者的耐受性^[3]。该装置已被推荐用于急性心力衰竭的患者，但在急性呼吸衰竭的治疗中的研究探讨较少。为此，本研究以急性呼吸衰竭患者为研究对象，探讨HFNC在急性呼吸衰竭患者中的治疗价值。

选择2018年1月至2018年5月中山大学附属第一医院急诊ICU(EICU)和急诊观察区收治的40例急性呼吸衰竭患者，病因诊断为COPD急性加重19例，重症肺炎20例，支气管扩张并感染1例。40例患者均符合急性呼吸衰竭的诊断标准：在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，血气分析显示PaO₂ < 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)伴有PaCO₂ > 50 mm Hg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。排除标准：入选研究对象就诊前使用氧疗，合并恶性肿瘤、多发伤、脑卒中以及明确的胸部肺脏手术的患者。根据患者使用的氧疗方式分为HFNC组(20例)和鼻导管常规吸氧组(对照组，20例)。2组呼吸衰竭患者的性别构成、年龄、起病至就诊时间间隔、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分等指标的差异均无统计学意义(P均 > 0.05)，见表 1。本研究经中山大学附属第一医院医学伦理委员会审批，所有治疗操作均符合医学伦理学标准，患者或患者家属均已签署知情同意书。

表 1

表 1 2组急性呼吸衰竭患者的一般资料比较 指标 HFNC组(20例) 对照组(20例) χ2/t值 P值 性别(男/女，例) 13/7 8/12 2.506 0.113 年龄(岁) 66.0±17.1 70.9±17.0 0.909 0.369 起病至就诊时间间隔(h) 10.01±3.71 9.75±3.73 0.221 0.826 APACHEⅡ评分 19.6±6.7 19.3±5.8 0.151 0.880

表 1 2组急性呼吸衰竭患者的一般资料比较

所有患者均予常规抗感染、对症及支持治疗。在此基础上，对照组利用气泡式氧气湿化装置对氧气进行湿化和流量的调节，连接湿化瓶和中心供氧。HFNC组选用费雪派克呼吸湿化治疗仪(AIRVO)，以实现高流量湿化氧吸入疗法，根据患者的血气分析结果调节吸入氧浓度(FiO₂)为30% ~ 100%，流量20 ~ 60 L/min，吸入气体温度保持37 ℃。

治疗前和治疗后24 h时，记录2组患者的心率、呼吸频率，生命体征的相关数据由迈瑞床边监护设备(型号BeneView T8)实时监护获取; 抽取动脉血使用雅培i-STAT300-G血气分析仪检测血pH值、PaO₂、PaCO₂，并计算氧合指数(FiO₂/PaO₂)。

治疗前和治疗后24 h时，由专人根据痰黏稠度判定湿化效果：Ⅰ度黏痰为痰液稀薄，米汤样或白色泡沫痰，吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留，为湿化过度的表现; Ⅱ度黏痰为白色或淡黄色痰液，无凝结，吸痰后吸痰管内壁少量滞留，为湿化痰液理想的表现; Ⅲ度黏痰为黄黏痰，外观明显黏稠，有痰痂形成，吸痰后吸痰管内壁滞留大量痰液且不易被水冲净，为湿化不足的表现。Ⅱ度黏痰为湿化满意，Ⅰ、Ⅲ度黏痰为湿化不满意^[4]。分别统计2组患者中湿化满意者所占比例，记为湿化满意率。

采用SPSS 19.0处理数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较用配对t检验; 计数资料以百分比表示，率的比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

治疗前，HFNC组和对照组间的心率、呼吸频率、pH值、PaCO₂和氧合指数比较差异均无统计学意义(P均 > 0.05)。治疗24 h时，HFNC组患者的心率、呼吸频率、pH值、PaCO₂、氧合指数均较治疗前改善，对照组患者的心率、呼吸频率、氧合指数均比治疗前改善(P均 < 0.05);HFNC治疗组的心率、呼吸频率、pH值、氧合指数均优于对照组(P均 < 0.05)，见表 2。

表 2

表 2 治疗前后2组急性呼吸衰竭患者临床指标的比较(x±s) 指标 HFNC组 对照组 t值b P值b 治疗前 治疗后 t值a P值a 治疗前 治疗后 t值a P值a 心率(次/分) 120±19 82±8 10.674 < 0.001 107±22 92±11 4.316 < 0.001 3.344 < 0.001 呼吸频率(次/分) 31.3±5.7 20.0±3.4 9.503 < 0.001 8.4±4.6 24±4.1 5.650 < 0.001 3.372 < 0.001 pH值 7.25±0.09 7.41±0.06 7.003 < 0.001 7.32±0.08 7.33±0.08 1.948 0.071 3.578 < 0.001 PaCO2(mm Hg) 51.0±16.0 47.1±12.1 2.228 0.043 47.1±14.0 46.1±12.6 0.782 0.450 0.256 0.799 氧合指数 122±33 284±53 15.611 < 0.001 118±16 169±25 12.854 < 0.001 8.776 < 0.001 注：a组内治疗前后配对t检验; b治疗后组间成组t检验

表 2 治疗前后2组急性呼吸衰竭患者临床指标的比较(x±s)

HFNC组湿化满意18例(90%)、不满意2例(10%)，对照组湿化满意5例(25%)、不满意15例(75%)，HFNC组患者的湿化满意率高于对照组(χ²=17.289，P < 0.001)。

氧疗是治疗急性呼吸衰竭的最重要手段。鼻导管、面罩等常用的传统氧疗方式在临床实践中有明显的局限性：①吸入氧气没有足够的温化和湿化，患者呼吸道干燥，痰液黏稠难以咳出; ②吸入氧气流量远低于成人自主吸气的吸气峰流量，呼吸道解剖死腔残留大量CO₂; ③吸气时外源性空气混入，造成患者实际吸入的氧流量和传输的氧流量之间的差异，从而使吸入氧气的含量不恒定且不能准确监测和评估; ④患者的舒适性和耐受性差，影响日常进食等^[5]。HFNC是通过空氧混合器由无需密封的鼻导管向患者提供精确可调节的氧浓度、氧流量和保持恒定温度和湿度的气体。HFNC在新生儿及儿童患者中已经得到广泛的研究，近年来在成人的应用研究越来越多^[6]。

本研究比较了常规氧疗和HFNC治疗对急诊收治急性呼吸衰竭患者的效果。结果显示，急性呼吸衰竭早期急救时，HFNC组与对照组在治疗24 h时氧合指数均高于治疗前，对改善患者缺氧状态有一定疗效。进一步比较显示，治疗24 h时HFNC组患者的氧合指数高于对照组，表明HFNC纠正急性呼吸衰竭患者缺氧的效果优于常规氧疗组。另外，治疗24 h时对照组患者血pH值和PaCO₂与治疗前比较差异无统计学意义，而HFNC组患者的PaCO₂低于对照组，说明HFNC治疗可以有效减少CO₂潴留，纠正呼吸性酸中毒，表明HFNC治疗对于伴有或不伴有CO₂潴留的急性呼吸衰竭均有效果。本研究还显示，2种方法在改善急性呼吸衰竭患者呼吸困难、降低呼吸频率和心率方面，HFNC和常规吸氧均有效，其中HFNC优于鼻导管吸氧，说明HFNC治疗在改善呼吸功能的同时，并不增加患者的心肺负担。

HFNC的工作特点保证了其对急性呼吸衰竭患者治疗效果：一方面，HFNC可以提供生理条件的温湿气体，保证纤毛黏液系统的正常功能，有利于黏液分泌物的清除，减少肺不张的形成，保护患者气道黏膜功能，改善氧合。同时通过富含氧气的高流速气体持续冲刷呼气末残留于鼻腔、口腔及咽部解剖死腔的CO₂，减少了CO₂的重吸收，增加肺泡通气量所占比例，提高肺换气效率，降低呼吸频率^[7]。另一方面，HFNC可以产生流速依赖性气道正压，在咽部产生2 ~ 8 cm H₂O(1 cm H₂O=0.098 kPa)的压力，促进肺生理复张和避免上气道塌陷，降低上呼吸道阻力和呼吸功^[8-9]。其产生的气道正压起到相当于CPAP的效果，抵抗内源性PEEP，防止肺泡塌陷，增加肺泡通气量，改善气体在肺泡内分布不均的状况，在此同时，HFNC提供精确而且稳定的氧浓度，配合精确控制氧浓度的空氧混合装置和精确控制气体输送的流量传感器，达到精确给氧^[10]。

本研究还显示，应用HFNC治疗患者湿化满意率明显高于对照组。HFNC的温化和湿化作用将外界干冷的气体转变为符合人体生理特性的温湿气体，保证气道纤毛运动的生理功能，更好地排出气道分泌物，减少肺不张形成，改善了急性呼吸衰竭患者的缺氧状态。有研究表明，HFNC对急性低氧性呼吸衰竭患者疗效优于常规氧疗和无创通气，并能降低病死率^[11-12]。

综上所述，HFNC是一种较理想的急性呼吸衰竭治疗方法，HFNC通过对吸入的氧气进行加温、湿化，可以明显改善患者呼吸参数，湿化效果满意，既能有效纠正缺氧，又能提供很好的舒适度，使患者容易耐受。本研究为回顾性研究，样本数量较少，可能导致偏倚，结果尚有待日后研究加以验证。