非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种以肝脏细胞脂肪异常聚集和胰岛素抵抗为特征的肝脏疾病。随着中国人肥胖、2型糖尿病、代谢综合征发病率的上升，NAFLD患病率也迅速增加，目前已取代病毒性肝炎成为国人肝脏健康的最大威胁^[1]。肝纤维化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良结局的独立预测因素^[2]。因此，正确评估患者肝脏纤维化风险，并及时干预纤维化进程是NAFLD诊治的重要环节。

维生素D是一种脂溶性维生素，维生素D受体(VDR)存在于人类的多种组织细胞中，广泛参与钙磷调节、炎症反应、脂质代谢等多个病理生理过程^[3]。近年来，多项基础及临床研究证实，维生素D缺乏与NAFLD发病相关。例如，一些研究者发现VDR基因敲除小鼠表现出自发性肝损伤和纤维化，提示维生素D代谢在脂肪肝疾病进程中起重要作用^[4]。本研究旨在探索维生素D营养状态与NAFLD患者肝脏纤维化风险的关系。

选择2015年5月至2016年4月在中山大学附属第三医院进行体检的NAFLD成年患者587例。脂肪肝超声诊断标准依据中华医学会肝病学分会制定《NAFLD(2010年修订版)》，即具备以下3项超声表现中的2项：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏; ②肝内管道结构显示不清; ③肝脏远场回声逐渐衰减。

纳入标准：①广州市常住人口(在广州市居住5年以上)，年龄大于20岁; ②无肿瘤、器官功能衰竭等重大疾病病史; ③汉族; ④未接受任何治疗措施，包括饮食、运动及维生素D补充剂治疗。排除标准：①过量饮酒：定义为男性个体酒精消费量≥140 g/周，女性≥70 g/周; ②确诊其他肝病：病毒性肝炎标志物阳性，诊断自身免疫性肝病等; ③1型糖尿病; ④恶性肿瘤、各种严重慢性疾病或器官功能衰竭; ⑤依从性差，无法配合。

采用统一的调查问卷，由经过培训的调查员以面对面的方式询问研究对象，并根据其回答如实填写问卷。问卷内容涵盖基本情况、健康状况、生活方式调查，包括年龄、性别、抽血时间、吸烟、饮酒、运动情况、日晒时间、病史、药物史等。体格测量指标由受过培训的测试员测量，包括血压、身高、体质量等。按BMI=体质量(kg)/身高(m)²计算BMI值。

研究对象在体检当日清晨空腹抽取肘部静脉血，并分离血清，分装后置于-80℃冰箱保存。Hitachi 7180全自动生化分析仪，西门子Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪，检测空腹血糖、GHBA1c、AST、ALT、γ-谷氨酰转肽酶，白蛋白、球蛋白、直接胆红素、间接胆红素、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C等指标。使用ELISA法(25-Hydroxy Vitamin DS EIA，IDS)检测血清25-羟基维生素D [25(OH)D]浓度。

采用NAFLD纤维化评分(NFS)评估NAFLD患者纤维化风险。NFS = -1.675 + 0.037 ×年龄+ 0.094 × BMI (kg/m²) + 1.13 ×空腹血糖受损(有= 1，无= 0) + 0.99 × AST/ALT -0.013 ×血小板计数(× 10⁹/L)-0.66×白蛋白(g/dl)。NFS≥-1.455被认为纤维化中-高风险^[5]。

采用SPSS 19.0进行数据分析。正态分布连续性变量用x±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布连续性变量用中位数(上、下四分位数)表示，组间比较使用Wilcoxon秩和检验。分类变量组间比较使用χ²检验。二分类Logistic回归模型用于分析25(OH)D浓度(四分位)与NAFLD患者肝脏纤维化风险的关联程度。年龄、性别、BMI、抽血季节、甘油三酯、HDL-C、糖尿病、HOMA-IR作为NAFLD传统风险因素，用于模型校正^[7]。25(OH)D浓度(连续性变量)与NFS的关联程度用Pearson相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

587例NAFLD患者年龄(55.34±8.08)岁，男性占53.0%(311/587)，BMI=(26.37±2.36)kg/m²。根据NFS分为低肝脏纤维化风险组与中-高肝脏纤维化风险组。2组的年龄、性别、BMI、AST、白蛋白、γ-谷氨酰转肽酶、空腹血糖比较差异有统计学意义(P < 0.05)。中-高肝脏纤维化风险组25(OH)D水平低于低肝脏纤维化风险组(Z=-3.263，P < 0.001)，见表 1。

表 1

表 1 低肝脏纤维化风险组与中-高肝脏纤维化风险组25(OH)D水平比较 项目 低肝脏纤维化风险组(247例) 中-高肝脏纤维化风险组(340例) Z/t/χ2值 P值 年龄 51.55±7.12 58.05±7.59 -10.513 < 0.001 男性(%) 57.90 49.70 3.862 0.049 BMI(kg/m2) 25.82±2.01 26.76±2.51 -4.860 < 0.001 抽血季节(春夏，%) 50.60 54.10 0.479 0.422 收缩压(mm Hg) 142.96±22.16 144.31±20.87 -1.467 0.292 25(OH)D(ng/ml) 25.21(20.06，34.48) 22.49(16.68，31.68) -3.263 0.001 血小板计数(×109/L) 224.14±66.89 215.19±56.81 1.312 0.254 AST(U/L) 22.00(19.00，26.00) 23.00(19.00，28.00) -0.732 0.464 ALT(U/L) 26.00(20.00，35.00) 22.00(16.00，31.00) -4.190 < 0.001 白蛋白(g/L) 46.50(44.50，48.60) 45.10(42.50，47.30) -4.336 < 0.001 总胆红素(μmol/L) 8.10(6.30，10.40) 8.40(5.90，10.60) -0.356 0.722 直接胆红素(μmol/L) 3.00(2.30，4.00) 3.10(2.20，4.10) -0.019 0.985 γ-谷氨酰转肽酶(U/L) 29.00(21.00，49.00) 35.00(27.00，51.00) -0.558 0.007 空腹血糖(mmol/L) 5.20(4.98，5.40) 5.89(5.42，6.55) -13.577 < 0.001 GHBA1c(%) 5.50(5.20，5.70) 5.80(5.50，6.10) -8.824 < 0.001 HOMA-IR 1.82(1.34，2.53) 2.43(1.76，3.38) -6.597 < 0.001 总胆固醇(mmol/L) 5.33±1.05 5.44±0.95 -1.277 0.202 甘油三酯(mmol/L) 1.34(0.96，1.91) 1.40(1.03，2.12) -1.616 0.106 HDL-C(mmol/L) 1.29±0.31 1.30±0.31 -0.345 0.730 LDL-C(mmol/L) 3.32±0.90 3.31±0.84 0.222 0.824

表 1 低肝脏纤维化风险组与中-高肝脏纤维化风险组25(OH)D水平比较

340例(57.9%)NAFLD患者存在中-高肝脏纤维化风险。我们依据25(OH)D四分位数将研究对象分组。与高浓度组(≥ 33.27 ng/ml)相比，低浓度组(≤ 18.20 ng/ml)NAFLD患者的肝脏纤维化风险增加1.62倍(OR = 2.62，P < 0.001)。在调整NAFLD的传统风险因素后，这种风险差异仍有统计学意义(P = 0.002)，见表 2。相关分析也证实NAFLD患者25(OH)D水平(作为连续性变量)与NFS存在关联(P = 0.039)，见图 1。

表 2

表 2 血清25(OH)D水平与NAFLD纤维化风险的Logistic回归分析 25(OH)D(ng/ml) 例数 中-高纤维化风险 年龄-性别校正模型 完全校正模型 OR(95%CI) P值 OR(95%CI) P值 ≤ 18.20 147 107 2.62 (1.53 ~ 4.49) < 0.001 2.46(1.39 ~ 4.34) 0.002 18.21 ~ 24.18 147 77 1.11 (0.66 ~ 1.80) 0.74 1.09(0.65 ~ 1.89) 0.708 24.19 ~ 33.26 146 79 1.26 (0.76 ~ 2.08) 0.372 1.32(0.77 ~ 2.26) 0.318 ≥ 33.27 147 77 1 1 总体P值 0.002 0.011

表 2 血清25(OH)D水平与NAFLD纤维化风险的Logistic回归分析

图 1

图 1 血清25(OH)D水平与NAFLD患者NFS的相关性

经典的脂肪肝发病机制——“二次打击”学说认为脂肪肝的发病原因是胰岛素抵抗和免疫打击共同作用的结果，胰岛素抵抗导致多余的脂肪在肝脏细胞聚集，脆弱的脂肪变性细胞在受到“第二次打击”(氧化应激以及脂质过氧化反应、促炎因子释放、线粒体功能障碍)后发生肝脏炎症损伤甚至纤维化改变。一方面，维生素D可作用于胰岛素主要的靶器官肝脏、骨骼肌等，改善胰岛素抵抗，减轻“一次打击”; 另一方面维生素D又可通过作用于淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞的VDR而减轻肝脏炎症损伤，缓解“二次打击”。因此，这一传统的“骨骼营养素”全面参与肝脏细胞的脂肪变性、炎症损伤乃至纤维化的整个病理生理过程。随着认识的深入，越来越多的实验研究证实了这一理论^[7-8]。

与此同时，越来越多的流行病学研究证实维生素D缺乏与NAFLD之间的相关性。Barchetta等^[9]发现低血清维生素D水平是NAFLD的独立危险因素。另一项荟萃分析也发现NAFLD患者的维生素D缺乏发生风险是对照组的1.26倍^[10]。肝纤维化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良结局的独立预测因素。临床上肝脏纤维化及肝硬化的评价有赖于肝脏组织病理诊断。然而，这一诊断方法需要患者接受侵入性操作，存在出血、感染等风险。因此，对于这些在健康体检中发现的“脂肪肝”患者而言，肝穿并不合适也难以接受。NFS是近年来出现的新型无创性诊断方法，通过分析数个临床常见指标，评价个体的纤维化风险。NFS具有很高的敏感性和特异性，被多个指南推荐作为NAFLD纤维化风险的筛查^[6]。

本研究显示，维生素D缺乏与NAFLD患者的中-高纤维化风险相关。Manco等^[11]发现，肝脏纤维化的NAFLD儿童的25(OH)D水平明显低于无纤维化的患儿，而低25(OH)D水平也与肝脏组织纤维化及炎症坏死程度相关。Dasarathy等^[12]通过分析148例病理诊断的成人NAFLD患者的25(OH)D水平，也得到了相似的结论。这些研究和我们的结果一起，证实低维生素D水平可增加NAFLD患者的肝脏纤维化风险，提示维生素D对于脂肪变性的肝脏细胞存在保护作用。

一些小型随机、对照试验提示维生素D对于NAFLD存在潜在的治疗作用。一项12周干预试验发现，给予骨化三醇联合钙剂补充可改善NAFLD的血脂及炎症标志物指标^[13]。另一项维生素D联合二十二碳六烯酸的试验也发现，维生素D补充有助于改善患儿的胰岛素抵抗，并降低肝脏星状细胞活性与胶原纤维水平^[14]。由此推断，维生素D补充很可能成为NAFLD的重要治疗手段。但值得注意的是，目前关于维生素D干预的大型临床试验尚未揭盲，NAFLD患者是否能够从维生素D的补充中获益还需要等待更高级别的循证医学证据证实。