随着外科术后抗菌药物应用的增多，有关耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）的报道逐渐增多。CRAB呈现多药耐药、易暴发流行、治疗困难和病死率高等特点，给治疗造成许多困难^[1]。如何防治患者术后感染CRAB已经成为临床外科面临的难题。为此，本研究收集近年我院外科手术后检出鲍曼不动杆菌的161例患者临床资料，探讨CRAB术后感染的危险因素，旨在为临床合理应用抗菌药物和感染防控提供参考，现报告如下。

2013年1月至2017年12月在我院外科手术后检测出鲍曼不动杆菌的161例患者中，依据患者细菌培养药物敏感度（药敏）试验结果，分为CRAB组65例和碳青霉烯类抗菌药物敏感鲍曼不动杆菌（CSAB）组96例。CRAB组中，男20例、女45例，年龄50岁及以下25例、50岁以上40例；CSAB组中，男30例、女66例，年龄50岁及以下19例、年龄50岁以上77例。

收集161例患者以下的临床资料：①一般情况，如年龄、性别、手术分级；②基础病情况，如糖尿病、高血压病、心脑血管疾病、COPD、呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭；③麻醉情况，如全身麻醉、硬膜外阻滞、腰部麻醉；④手术方式辅助，如气管切开、体外循环、心脏球囊反搏；⑤术后情况，如呼吸机辅助。

于患者外科手术后收集创面分泌物、血、尿液、痰液等标本进行药敏试验，同一患者标本连续培养取第一次菌株进行分析。痰液及下呼吸道分泌物采集前指导患者使用生理盐水漱口，清洁口腔后尽力咳出呼吸道深部的痰液，收集到专用的一次性无菌痰盒中送检。经气管切开或气管插管处吸痰收集患者下呼吸道痰液标本送验，尿液标本采集前应彻底清洗外阴，留取中段尿至无菌管中立即送检。其他标本的采集均无菌操作进行。同一患者相同部位的重复菌株统计时予以剔除。

采用SPSS 12.0软件分析数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验；计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。将CRAB组与CSAB组间比较P < 0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，计算优势比（OR）及95%可信区间（CI）。P < 0.05为差异有统计学意义。

与CSAB组患者相比，CRAB组患者的年龄较高，术前有基础疾病、入住ICU、有气管切开、无心脏反搏、有应用碳青霉烯类抗菌药物者比例较高，应用呼吸机时间较长（P均 < 0.05），2组间性别构成、手术时间、全身麻醉及体外循环者比例比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05），见表 1。

表 1

表 1 CRAB组与CSAB组的临床特征比较 例（%） 临床特征 CRAB组 （65例） CSAB组 （96例） χ2值 P值 年龄   ≤50岁 25（38） 77（80） 29.094 < 0.001   ＞50岁 40（62） 19（20） 性别   男 20（31） 30（31） 0.004 0.948   女 45（69） 66（69） 基础疾病   有 42（65） 17（18） 36.731 < 0.001   无 23（35） 79（82） 手术时间   ≤6 h 46（71） 75（78） 1.123 0.289   ＞6 h 19（29） 21（22） 手术分级   1~3级 19（29） 17（18） 2.964 0.085   4级 46（71） 79（82） 入住ICU   有 37（57） 22（23） 19.305 < 0.001   无 28（43） 74（77） 呼吸机应用时间   ≤6 d 38（58） 72（75） 4.898 0.027   ＞6 d 27（42） 24（25） 气管切开   有 38（58） 25（26） 17.103 < 0.001   无 27（42） 71（74） 全身麻醉   有 25（38） 36（38） 0.015 0.902   无 40（62） 60（63） 心脏反搏   有 42（65） 78（81） 5.650 0.018   无 23（35） 18（19） 体外循环   有 38（58） 65（68） 1.438 0.230   无 27（42） 31（32） 耐碳青霉烯类抗菌药物的应用   有 41（63） 20（21） 29.390 < 0.001   无 24（37） 76（79）

表 1 CRAB组与CSAB组的临床特征比较

进一步多因素Logistic回归分析显示，年龄、术前有无基础疾病、有无入住ICU、呼吸机的应用时间、有无气管切开以及有无应用碳青霉烯类抗菌药物与外科术后CRAB感染的发生有关（P均 < 0.05），见表 2。

表 2

表 2 外科术后感染CRAB的多因素Logistic回归分析 因素 B值 SE值 Wald χ2值 OR 95%CI P值 年龄 0.805 0.332 5.879 2.237 1.167~4.288 0.015 有无基础疾病 0.242 0.116 4.352 1.274 1.015~1.599 0.036 有无入住ICU 0.248 0.096 6.674 1.281 1.062~1.547 0.010 呼吸机应用时间 1.378 0.271 25.856 3.967 2.332~6.747 < 0.001 有无气管切开 0.404 0.107 14.256 1.498 1.214~1.847 < 0.001 有无心脏反搏 0.359 0.372 0.931 1.432 0.691~2.969 0.335 有无应用耐碳青霉烯类抗菌药物 -1.795 0.311 33.313 0.166 0.090~0.306 < 0.001

表 2 外科术后感染CRAB的多因素Logistic回归分析

近年来随着抗菌药物的广泛应用，特别是碳青霉烯类抗菌药物的应用，对3类以上抗菌药物同时耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）和对所有常用抗菌药物均耐药的泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）在世界各地被广泛检出。由CRAB引起的医院内感染成为医院感染的重要难题^[3]。

Dizbay等^[2]对CRAB与CSAB进行危险因素比较发现，除抗菌（碳青霉烯类和头孢吡肟等）使用外，中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、血液透析、ICU停留时间和侵入性操作（如机械通气、中心静脉导管、导尿管和胃管等）是CRAB感染的重要危险因素。本研究的多因素Logistic回归分析显示，年龄、术前有无基础疾病、有无入住ICU、呼吸机的应用时间、有无气管切开以及有无应用碳青霉烯类抗菌药物与外科术后CRAB感染的发生有关。

年龄为外科患者术后感染的影响因素。张兵华等^[5]报道高龄是CRAB感染的重要危险因素，考虑为高龄患者体质弱、基础疾病多、反复住院、容易发生多种耐药菌的感染。甘露等^[6]研究显示，高龄患者生理功能减退，大多患有慢性疾病，是肝胆外科术后腹腔感染CRAB的危险因素。

基础疾病为CRAB感染的危险因素。张泓等^[7]对外科ICU中CRAB的危险因素进行研究，结果显示基础疾病为CRAB感染的危险因素。陈军喜等^[8]研究显示，血液病、恶性肿瘤、发绀型先天性心脏病、中枢神经系统疾病是CRAB感染患者的主要基础疾病。

入住ICU为CRAB感染的独立危险因素。张婧等^[9]回顾分析了ICU主要致病菌为鲍曼不动杆菌（23.6%）且是耐药最高的菌株。入住ICU为CRAB感染的危险因素可能因为：①患者基础疾病较为严重，免疫力较为低下，抗细菌定植或侵袭的能力较弱；②长期入住ICU也使获得细菌定植几率增加；③碳青霉烯类抗菌药物在ICU长期使用，入住ICU时间较长也会一定程度诱发耐药性。

呼吸机应用时间为CRAB感染的危险因素。机械通气会损伤气道黏膜，造成气道纤毛黏液系统的清除能力降低，这样上呼吸道感染及定植的细菌更容易侵入下呼吸道，造成术后CRAB感染。呼吸机管道等装置上也可能会有鲍曼不动杆菌的定植，这些均会增加CRAB肺部感染发生的可能性^[10]。Souli等^[11]研究认为，机械通气与PDR-AB有关，机械通气的时间每延长1 d，呼吸道感染PDR-AB的危险性会增加1%。因此，应尽量缩短术后机械通气时间。

综上所述，明确外科术后CRAB感染的危险因素，预防外科术后CRAB感染，对于减少住院时间，降低围手术期病死率具有重要意义。外科术前应积极改善患者基础状态，加强营养，给予呼吸功能锻炼，提高其耐受手术能力；手术尽量采用微创方式，减少术中、术后机械通气时间；减少患者在ICU的入住时间；根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，减少不必要的碳青霉烯类抗菌素使用，以减少药物耐药的发生。同时，医护人员也应加强病房和手术室环境及医疗器械的消毒，增强手卫生意识，严格执行无菌操作，通过强化措施降低CRAB的感染率。