腰椎椎间融合内固定术（椎间融合术）是治疗腰椎退行性疾病经典术式，但椎间融合术改变了原有脊柱的结构，导致脊柱生物力学发生显著改变，邻近节段活动度代偿性增大，加速了邻近椎间盘和小关节的退变，而且手术创伤较大，对于体质较差、合并多种疾病的老年患者，手术风险较大。动态中和固定系统（Dynesys）是获得FDA批准上市的腰椎后路动态稳定内固定系统，其可有效改善腰椎节段间的应力传导，缓解症状并能预防邻近椎间盘、小关节退变的发生，同时可配合进行单侧椎板扩大开窗减压，不必进行全椎板切除，因而手术创伤较少，但该系统是否适用于老年患者尚存在争议^[1]。在本研究中，笔者探讨了Dynesys治疗老年腰椎退行性疾病患者的价值，现报告如下。

2008年12月至2014年6月在宁波大学医学院附属医院脊柱外科接受Dynesys内固定或椎间融合术的135例老年腰椎退行性疾病患者（≥60岁）为研究对象。所有患者均符合单节段腰椎间盘突出症（LDH）或腰椎管狭窄症（LSS）的诊断标准^[2]。手术节段均为单节段。所有患者手术指征明确，经保守治疗效果欠佳，术前均排除手术禁忌证，并进一步排除严重骨质疏松症、既往手术史、严重腰椎畸形、肿瘤、感染等情况。按患者意愿选择术式，其中采用Dynesys治疗（Dynesys组）65例，采用椎间融合术治疗（融合组）70例，2组患者一般资料具可比性，见表 1。

表 1

表 1 Dynesys组与融合组一般资料比较 组别 年龄（岁） 骨密度 BMI（kg/m2） 性别（例） 疾病分类（例） 手术节段（例） 病程（年） 男 女 LDH LSS L3 ~ 4 L4 ~ 5 L5 ~ S1 Dynesys组 68.0（4.0） -1.60±0.59 25.50±2.01 35 30 45 20 8 35 22 5.0（5.9） 融合组 69.5（5.0） -1.90±0.67 26.30±2.37 41 29 38 32 3 43 24 5.2（6.3） Z/t/χ2值 -1.279 -1.801 -1.137 0.306 3.179 2.999 -1.149 P值 0.223 0.074 0.258 0.580 0.075 0.223 0.251

表 1 Dynesys组与融合组一般资料比较

Dynesys组与融合组均采取全身麻醉，采用后正中切口，俯卧位。

Dynesys组手术步骤：选择小关节突外侧窝内置钉法，保留关节囊。尽量选择足够长度的螺钉，置钉时尽量贴近上终板。根据影像学和临床症状、体征，行责任节段的单侧或双侧椎板扩大开窗减压，用椎板钳咬除上关节突内1/3骨质，扩大侧隐窝、神经根管和椎管，清理游离或致压髓核。完成后探查神经根活动度和椎管扩大程度确认充分减压。根据操作规程测量安装间隔器，椎管狭窄的患者尽量选择长的间隔器。穿入PET绳索并收紧，用铆钉固定。

融合组手术步骤：选择“人字嵴”置钉法。根据影像学和临床症状、体征，行责任节段的半椎板或全椎板切除，椎管减压，清理游离或致压髓核。完成后探查神经根活动度和椎管扩大程度确认充分减压。充分清理椎间隙内椎间盘组织，刮除上、下终板表面软骨直至松质骨。选择合适的椎间融合器，填入自体骨将其敲入椎间隙，加压安装固定钉棒。

2组均放置引流管，常规缝合、关闭切口。患者术后长期口服钙剂和维生素D。术后1个月开始选择双膦酸盐（阿仑膦酸或唑来膦酸）抗骨质疏松治疗5年^[3]。

1.一般指标

观察并记录2组患者的手术时间、术中出血量、住院日数。每年复查腰椎正侧位片，观察2组椎弓根螺钉是否存在松动、断裂、移位等。

2.疗效指标

分别于术前、术后4年评估Oswestry功能障碍指数(ODI)和疼痛视觉模拟评分(VAS)。术后4年进行手术疗效评估，按中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准评价：优，所有术前症状均缓解或消失; 良，最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善; 可，部分术前症状有明确缓解和改善，计算症状改善优良率^[4]。

3.节段活动度

术后4年对2组随访患者进行腰椎过伸过屈位X线检查。选取接受单节段L4 ~ 5固定的患者的腰椎过伸过屈位片（Dynesys组35例、融合组43例），分别测量术后上位节段（L3 ~ 4）活动度和术后手术节段（L4 ~ 5）活动度。具体测量方法：测量过伸过屈位X线片上的手术节段（L4 ~ 5）以及上位节段（L3 ~ 4）的上、下终板的平行线间夹角（图 1）。

图 1

图 1 手术节段及上位节段的上、下终板的平行线间夹角 A：过伸位，a为L3 ~ 4终板的夹角，b为L4 ~ 5终板的夹角; B：过屈位，c为L3 ~ 4终板的夹角，d为L4 ~ 5终板的夹角; 上位节段活动度=|a-c|，手术节段活动度=|b-d|

采用SPSS 19.0处理数据。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验; 非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较采用χ²检验。α= 0.05。

2组随访时间为48 ~ 100个月，平均78个月。随访期间均未出现有症状的螺钉松动、移位或者断裂现象，所有患者症状均得到改善。Dynesys组手术时间、术中出血量、住院日数均少于融合组（P均 < 0.05），见表 2。

表 2

表 2 Dynesys组和融合组一般指标比较（x±s） 组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院日数 Dynesys组 65 108.46±26.90 268.92±86.25 10.26±2.58 融合组 70 156.23±21.32 486.67±103.54 13.90±2.62 t值   -3.052 -4.079 -2.864 P值   0.003 < 0.001 0.005

表 2 Dynesys组和融合组一般指标比较（x±s）

2组术后4年ODI、VAS比较差异均无统计学意义，手术疗效优良率比较差异无统计学意义（P均 > 0.05），但Dynesys组略优于融合组，见表 3。

表 3

表 3 Dynesys组和融合组疗效指标比较 组别 例数 ODI VAS 优良率 术前 术后4年 术前 术后4年 Dynesys 65 37.26±11.40 19.63±6.04 7.20±1.10 1.72±1.12 93.15% 融合 70 38.13±10.43 20.53±6.65 7.11±0.89 1.68±1.32 90.67% t/χ2值 -0.495 -0.859 0.259 0.091 0.272 P值 0.609 0.392 0.795 0.926 0.602

表 3 Dynesys组和融合组疗效指标比较

Dynesys组术后手术节段活动度大于融合组（P < 0.05），术后上位节段（邻近节段）活动度2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

表 4

表 4 Dynesys组和融合组手术节段及上位邻近节段活动度比较（x±s） 组别 例数 术后4年节段活动度 手术节段 上位邻近节段 Dynesys组 35 2.90±0.88 6.04±1.31 融合组 43 0.25±0.32 6.44±1.43 t值 16.297 -1.287 P值 < 0.001 0.202

表 4 Dynesys组和融合组手术节段及上位邻近节段活动度比较（x±s）

至末次随访时，Dynesys组患者均未出现邻椎病。融合组有2例出现相邻节段椎间盘突出，并出现典型腰腿痛症状以及影像学改变，1例出现于术后24个月，另1例出现于术后21个月; 融合组另有1例患者出现术后足下垂，该例患者椎间隙较高，术中取出椎间盘组织12 g，植入的椎间融合器尺寸也较大。

Dynesys由Zimmer公司于1994年推出，欧洲临床应用已超过20年，国内临床应用达10年。目前Dynesys手术的适应证和禁忌证仍存争议，其中争议的焦点之一为：老年患者是否为该系统的绝对禁忌。以往有研究者认为，老年患者常合并严重骨质疏松症、结构性不稳以及腰椎畸形等，这些患者内固定失败率较高、置钉困难，因此不建议将Dynesys用于老年患者^[5]。

然而近年来已有尝试将Dynesys用于老年患者的报道。Payer等^[6]采用Dynesys对30例年龄46 ~ 88岁（平均66岁）的单节段腰椎前滑脱及LSS患者进行了治疗，平均随访24个月，取得了良好的疗效。Lee等^[7]对28例平均年龄为65.3岁老年LSS伴腰椎侧弯的患者进行了减压，并采用Dynesys进行固定，也获得了满意结果。上述研究者均认为该系统对腰椎侧弯小于30°的LSS患者是安全有效的。Di等^[8]报道的患者年龄更高，该组患者年龄为61 ~ 78岁（平均68.1岁），结果显示Dynesys组脊柱侧弯和前凸矫正率较融合组更高，并发症发生率、翻修率、手术时间和术中出血量更少。结合本组病例，我们选取年龄≥60岁的患者，结果显示，与腰椎融合组比较，Dynesys组手术时间、术中出血量、住院日数更少，而疗效无明显差异，且保留了一定的手术节段活动度。我们认为，高龄不是该系统的绝对禁忌证，而严重的骨质疏松症、结构性不稳以及腰椎畸形等才是禁忌。

由于有限的减压，且无需大量处理椎间隙与终板，Dynesys组手术时间、术中出血量、住院日数更少。老年患者往往伴有多种严重内科疾病，相对椎间融合术，Dynesys对患者可能更为有利。现有大量报道及荟萃分析证实了Dynesys “侵入性”小的特点^[9-12]。虽然我们仍可以选择更小创伤的椎间孔镜、椎间盘镜等非内固定微创技术，但老年患者的椎间盘退行性变更明显，韧带肥厚、关节突增生导致的LSS更为严重，且常伴有节段性不稳定，单纯减压而不进行稳定性重建往往造成更高的复发率和节段的失稳^[13]。对于此类患者，Dynesys可能是一种更好的选择。另外，采用Dynesys不需要将“硕大”的椎间融合器植入到椎间隙中，因此术后出现神经症状的概率更小。本研究中融合组1例患者术后出现足下垂表现，该例患者椎间隙较高，术中取出椎间盘组织达12 g，植入的椎间融合器尺寸也较大，因此术中不可避免地出现神经根过度牵拉，使神经功能受损。

总而言之，我们认为高龄并非是Dynesys的绝对禁忌。严重的骨质疏松症、结构性不稳以及腰椎畸形等可能才是该系统的禁忌证，因此术前严格按照手术适应证选择合适的老年患者才是问题的关键。同时结合长期规范的补钙与抗骨质疏松治疗，指导患者进行正确的功能锻炼和采用健康的生活方式也同样重要。本研究中，无论是Dynesys组还是融合组的患者，均未出现螺钉相关并发症，这归功于术后康复治疗措施执行到位。在未来，我们仍需要做更长时间的随访，以进一步评估Dynesys用于老年腰椎退行性疾病的价值。