儿童OSAHS主要是指在睡眠过程中上呼吸道机械性梗阻所致反复呼吸暂停，伴打鼾、睡眠不足，可引起高碳酸血症、低氧血症等并发症^[1]。儿童OSAHS与腺样体肥大、扁桃体肥大、肥胖、舌扁桃体增生、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素密切相关^[2]。对保守治疗无效的儿童OSAHS，多采用手术治疗，常见术式有扁桃体剥离术、腺样体刮除术、鼻内镜下低温等离子射频消融术，前两者由于对手术设备、条件的要求较低，易推广，但手术创伤较大，会诱发周围正常组织损伤，术后疼痛不适感较强; 后者属于微创手术，术野清晰，可精准切除病变组织，有报道称其在儿童OSAHS治疗中起着重要的作用，但目前有关其与传统扁桃体剥离术和鼻内镜下腺样体切除术对儿童OSAHS疗效比较的研究较少^[3-4]。为此，本文纳入80例鼾症患儿，开展前瞻性研究，旨在深入探讨鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症的临床效果，现报告如下。

2015年9月至2017年9月在我院就诊的80例OSAHS患儿，按入院时间顺序编号，奇数号为观察组，偶数号为对照组，每组各40例。观察组男24例、女16例，年龄8.0 ~ 13.5岁、中位年龄11.6岁，单纯扁桃体肥大10例、单纯腺样体肥大9例、扁桃体合并腺样体肥大21例，扁桃体双侧Ⅱ度肥大10例、一侧Ⅱ度肥大及一侧Ⅲ度肥大4例、双侧Ⅲ度肥大17例。对照组男22例、女18例，年龄8.0 ~ 13.6岁、中位年龄11.6岁，单纯扁桃体肥大9例、单纯腺样体肥大12例、扁桃体合并腺样体肥大19例，扁桃体双侧Ⅱ度肥大7例、一侧Ⅱ度肥大及一侧Ⅲ度肥大3例、双侧Ⅲ度肥大18例。2组患儿的腺样体堵塞后鼻孔均超过2/3。本研究获我院医学伦理委员会批准，2组患儿的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。

1.纳入标准

患儿年龄≥3岁，为首次发病，结合睡眠呼吸监测、MRI、CT、电子鼻咽喉镜等检查确诊为OSAHS^[5]。患者监护人均对本研究知情且签署知情同意书。

2.排除标准

合并严重心、脑、肝、肾、造血系统等原发性疾病者，因肥胖、喉部、鼻息肉、气管疾病等因素所致呼吸不畅者，支气管哮喘急性发作期或近期存在急性呼吸道感染者，颅面部、小颌等先天性畸形者，合并认知功能障碍、精神疾病者，依从性差者。

1.鼻内镜下低温等离子射频消融术

观察组患儿经口气管插管全身麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾后采用Davis开口器行撑开固定，使口咽充分暴露、双侧扁桃体充分显露。采用Coblator ENTec射频仪（美国Arthro Care公司，工作频率100 kHz），借助Evac 70°刀头，调节能量至合适档位（切割时8档，止血时4档），自内牵拉扁桃体，由扁桃体上极开始，紧贴扁桃体被膜，刀头斜方位面对扁桃体侧，将双侧扁桃体完整切除，同步采用等离子刀止血，术中注意保护扁桃体前后弓，防止损伤颈部大血管。在处理扁桃体下极时先利用等离子刀头止血功能（4档）烧灼，再予切割。然后行腺样体低温等离子消融，采用细软导尿管通过鼻腔穿入至口腔拉出，将软腭稍微系紧，待鼻咽部充分暴露后经鼻腔放置0°或30°鼻窦内窥镜（直径为4 mm），直视鼻咽部，采用Evac 70 °刀头经口咽达鼻咽部，对肥大腺样体行自下而上、自外而内消融，用吸引器吸除消融后组织，温度控制在40 ~ 70℃。术中注意避免与正常组织接触，向前消融直至鼻中隔后缘，两侧预防伤及咽鼓管圆枕，避免自后消融引起椎前筋膜过深损伤，导致术后出现颈部疼痛、颈部僵直或椎前感染，消融时予以止血，直至腺样体完全切除后冲洗口腔、鼻腔，吸引并清理术腔，进一步检查有无出血，术毕。术后常规静脉滴注抗生素抗感染，患儿完全清醒后拔管，采用康复新液漱口，禁食、禁水，平卧维持6 h，予中流量吸氧，强化心电监护。术后6 h可予以冷流质饮食，3 ~ 7 d进流质食物，7 ~ 14 d予以软食，14 d后可正常饮食。术后疼痛明显者行乙酰氨基酚栓剂塞肛处理。

2.传统扁桃体剥离术与鼻内镜下腺样体切除术

对照组患儿在全身麻醉后予开口器置入口腔，扁桃体充分显露后采用弯刀自扁桃体上极方位开始，逐渐向下沿扁桃体外侧将舌腭弓游离缘、咽腭弓部分黏膜切开，借助剥离子将扁桃体包膜分开，自上至下游离扁桃体，然后用圈套器将扁桃体根部绞断，行棉球压迫、双极电凝止血处理，使用30 °鼻内镜检查腺样体肥大情况，在鼻内镜直视下应用鼻窦吸切器行腺样体切除术，吸除鼻咽部分泌物，借助吸割器切除肥大之腺样体。将与圆枕相连的腺样体组织顺着枕内侧方位予以切除，充分暴露圆枕后，彻底切除后鼻孔部位阻塞腺样体，自口腔送入纱条，行鼻咽部压迫止血，术后处理与观察组一致。

包括：①手术基本情况，记录2组患儿的手术时间、术中出血量、伪膜脱落时间，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估2组术后24、48、72 h疼痛程度，术中根据吸引器内除盐水外吸收的血液与术中应用标准纱布全部吸满血液估算术中出血量，每块纱布按可吸收血液为5 ml计算。②通气功能指标，应用美国Embla多导睡眠监测仪F505010-CU-0200，于术前、术后6个月行通气功能监测，观察氧减饱和指数（ODI）、呼吸紊乱指数（AHI）、最长呼吸暂停时间（LAT）、最低夜间血氧饱和度（LSaO₂）、血氧饱和度 < 90%时间所占睡眠时间百分比（SLT90%）变化。③出血并发症，观察2组术后出血并发症发生状况。

采用SPSS 19.0处理数据。计数资料用百分率表示，组间对比行χ²检验或Fisher确切概率法; 计量资料以x±s表示，组间对比行独立样本t检验，组内治疗前后对比采用配对t检验，多个观察时点数据比较先采用重复测量方差分析，因时间因素与处理因素存在交互效应，故对每个时点组间对比或组内2个时点对比采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义，组内多个时点两两比较采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3=0.017为差异有统计学意义。

2组患儿均顺利完成手术。与对照组比较，观察组手术时间较短、术中出血量较少（P均 < 0.05），2组伪膜脱落时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

表 1

表 1 观察组与对照组OSAHS患儿的手术基本情况比较（x±s） 组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 伪膜脱落时间（d） 观察组 40 24.30±3.61 8.64±2.69 10.47±1.46 对照组 40 40.67±4.52 31.94±5.20 10.19±1.40 t值 17.898 28.699 0.875 P值 < 0.001 < 0.001 0.384

表 1 观察组与对照组OSAHS患儿的手术基本情况比较（x±s）

2组患儿术后VAS评分均随时间延长而降低（P均 < 0.017），其中观察组术后24、48、72 h的VAS评分均低于对照组（P均 < 0.05），见表 2。

表 2

表 2 观察组与对照组OSAHS患儿的术后VAS评分比较（x±s） 分 组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后72 h 观察组 40 3.02±0.27 2.25±0.23a 1.57±0.17ab 对照组 40 4.09±0.50 3.13±0.37a 2.14±0.30ab t值 11.909 12.775 10.455 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 注：与术后24 h比较，aP < 0.17;与术后48 h比较，bP < 0.017

表 2 观察组与对照组OSAHS患儿的术后VAS评分比较（x±s）

术前2组患儿通气功能比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）。术后2组患儿的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于术前（P均 < 0.05）、LSaO₂高于术前（P < 0.05）; 术后观察组患儿的ODI、AHI、LAT、SLT90%均低于对照组（P均 < 0.05），LSaO₂高于对照组（P < 0.05），见表 3。

表 3

表 3 手术前后观察组与对照组OSAHS患儿的通气功能指标比较（x±s） 组别 例数 ODI（h） AHI（h） LAT（s） LSaO2（s） SLT90%（%） 观察组术前 40 26.39±5.20 30.34±7.10 45.20±6.23 68.25±7.21 22.09±4.35   术后 40 8.12±3.54a 9.34±3.82a 18.52±3.15a 85.42±9.10a 10.74±1.67a   t值 18.369 16.473 24.171 9.353 15.406   P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 对照组术前 40 26.30±5.60 30.89±6.47 44.98±5.34 68.39±7.35 22.18±4.41   术后 40 13.32±4.52 15.68±5.17 25.53±4.58 77.29±8.24 14.25±2.50   t值 11.407 11.615 17.486 5.812 9.894   P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 注：与对照组术后比较，aP < 0.05

表 3 手术前后观察组与对照组OSAHS患儿的通气功能指标比较（x±s）

80例患儿术后一般情况良好，夜间睡眠良好，鼾声当晚明显减轻或消失。术后次日，观察组、对照组各1例患儿发生出血，经检查发现出血点处于扁桃体上极隐窝内，通过咽腔1%丁卡因喷雾麻醉后行双极电凝止血处理后治愈; 术后第6 d，观察组1例患儿继发出血，对照组3例患儿继发出血，均为扁桃体下极伪膜脱落后小动脉出血，予全身麻醉插管下双极电凝止血后治愈。观察组出血发生率为5%（2/40），对照组为10%（4/40），组间比较差异无统计学意义（P=0.675）。

腺样体、扁桃体切除术被认为是儿童OSAHS的有效治疗手段，但目前临床上对于该手术指征尚未形成统一认识，有报道称若患儿存在腺样体肥大，引起睡眠呼吸暂停、阻塞气道，或儿童出现继发性分泌性中耳炎、反复耳部感染，经抗生素维持治疗无效，扁桃体炎等症状反复发作，则可予以腺样体、扁桃体切除术^[7]。低温等离子消融术作为一种新型手术切割方式，止血、消融等效果颇佳，主要采用双极射频所形成的能量刺激刀头与组织中的电解液，构成离子蒸汽层，导致目标组织细胞逐渐解体（以分子为单位），引起局部组织凝固性坏死、脱落，最终形成瘢痕，实现减少组织体积或切割效果，并可借助热效应达到止血目的^[8]。

本研究显示，观察组手术时间短于对照组、术中出血量少于对照组，术后24、48、72 h的VAS评分均低于对照组，表明鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童OSAHS能有效缩短手术时间、减少术中出血、缓解术后疼痛，改善患儿通气功能。究其原因，鼻内镜下低温等离子射频消融术角度多样，视野清晰，定位精准，可在近距离直视下精准切除腺样体、扁桃体，避免损伤咽侧壁、下鼻甲等周围临近组织，降低术后鼻咽狭窄、中耳炎等并发症发生率^[9]。有报道显示，等离子体的温度控制在40 ~ 70℃，能有效改善周围正常组织热损伤，切割精准度高，基于鼻内镜辅助下能进一步减小或规避手术创伤，缓解创伤所致术后疼痛^[10]。另有报道显示，经口进路鼻内镜下低温等离子射频消融术较经鼻进路手术的操作空间更大，能有效避免损伤鼻腔黏膜及结构，预防术后鼻腔粘连等并发症，且无咽腔热损伤，能有效减轻术后疼痛程度^[11]。此外，本研究发现观察组伪膜脱落时间与对照组相近，可能是等离子体的工作温度虽达40 ~ 70℃，但仍较体温高，会引起部分胶原变性，最终形成薄层将扁桃体窝覆盖，构成保护层，一定程度上会延迟炎性细胞浸润与纤维组织形成，导致创面恢复较为缓慢^[12-13]。鼻内镜下低温等离子射频消融术属于一种微创手术，扁桃体切除借助等离子切除方式，出血少、速度快，而行腺样体黏膜下等离子射频消融，能实现腺样体减容，减轻对其表面黏膜的破坏，留取了其大部分功能，其中包括清洁、分泌等，鼻咽部瘢痕更小^[14]。

本研究中，观察组在术后的ODI、AHI、LAT、SLT 90%均低于术前及对照组，LSaO₂明显高于术前及对照组，多因鼻内镜下低温等离子射频消融术能完整切除腺样体组织，消除或缓解因通气不足所致夜间睡眠时低氧血症，促使呼吸暂停时间缩短，恢复呼吸正常节律，促使气道正常通气功能得到有效恢复。既往有报道指，患儿若长期存在腺样体肥大，会导致慢性缺氧状态，即LAT水平升高、LSaO₂下降，对患儿正常生长发育极为不利^[15]。龚继涛等^[16]对112例OSAHS患儿进行研究，发现实施鼻内镜引导下低温等离子射频消融腺样体切除术可改善患儿通气功能，这与本研究结论一致。传统扁桃体剥离术中出血控制难度较大，出血量较多，容易过多切除腺样体，创伤性大，易损伤病灶附近正常组织，不利于术后鼻腔通气恢复。鼻内镜下低温等离子射频消融术更为微创，采用等离子切除方式行扁桃体切除，出血少; 采用腺样体黏膜下等离子射频消融，可实现腺样体减容，减少对其表面黏膜的破坏，保留其清洁、分泌、保持湿润等功能，改善鼻腔通气。本研究还显示，2组术后出血发生率相近，可能是由于本研究选取样本量少所致。杨飞等^[17]也报道鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症安全性高，这是由于鼻内镜下低温等离子射频消融术操作精准，能将扁桃体和腺样体彻底切除，减少对周围组织的损伤。在处理扁桃体下极时，先利用等离子刀头止血功能（4档）烧灼，再予切割，有助于减少下极出血风险; 术中使用Evac70°刀头，切割及消融功率设为8档，止血时设为4档，切割及消融效果颇佳，而4 ~ 15 s作用时间引起的损伤相对较轻微，出血少，且患儿耐受性高，有效弥补了传统术式的不足。

综上所述，鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童OSAHS临床疗效良好。本研究样本量有限，可能存在抽样误差，再加上术后观察时间较短，远期疗效尚未明确，故今后将进一步扩大样本量，延长观察时间，开展深入研究。